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1、医疗付费方式：1住院病案首页健康卡号：第 1 次住院病案号医疗机构 xxxx组织机构代码：594557841姓名 王明 性别/ 1男2女 出生日期年 月日年龄国籍 中国（年龄不足1周岁的）年龄月新生儿出生体重克新生儿入院体重克出生地/ 省（区、市）市县 籍贯/ 省（区、市）市民族身份证号职业婚姻丄 1未婚2已婚3丧偶4离婚9其他现住址电话/邮编户口地址邮编工作单位及地址单位电话/邮编联系人姓名关系/地址电话入院途径畀1.急诊2.门诊3.其他医疗机构转入9.其他 入院时间2014年05月17日13时入院科别内科病房1转科科别出院时间年月日时出院科别内科病房1实际住院天门（急）诊诊断疾病编号出院诊
2、断疾病编码入院 病情出院诊断疾病编码入院 病情主要诊断：其他诊断：其它诊断：入院病情：1.有，2临床未确定3情况不明4无损伤、中毒的外部原因疾病编号病理诊断疾病编号病理号药物过敏 口 1无，2有，过敏药物死亡患者尸41是2否血型 Q1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不祥6.未查Rh 匚| 1.阴2.阳3.不祥4.未查科主任/主任（副主任）医师/主治医师/住院医师/责任护士进修医师实习医师编码员病案质量 口 1甲2乙3丙 质控医师/质控护士/ 质控日期年 月日手术及 操作编码手术及 操作日期手术 级别手术及操作名称手术及操作医师切口愈 合等级麻醉方式麻醉医师术者III离院方式匚| 1医嘱离院
3、2医嘱转院，拟接收医疗机构名称：3医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：4非医嘱离院5死亡9其他是否有出院31天内再住院计划 匚| 1.无2有，目的：颅脑损伤患者昏迷时间：入院前天小时分钟入院后天小时分钟住院费用1. 综合医（4）其他2. 诊断类:（8）临床3. 治疗类:（10）手术4. 康复类:5. 中医类:6. 西药类:7. 中药类:8. 血液和I（19）凝血9. 耗材类:（23）手术10. 其他（元）：总费用（自费金额）疗服务类（1） 一般性医疗服务费：（2） 般性治疗操作费（3）护理费：费用：（5）病理诊断费（6）实验室诊断费：（7）影像学诊断费：诊断项目费：（9）非
4、手术治疗项目费：（临床物理治疗费：）t治疗费：（麻醉费：手术费：）（11）康复费：（12）中医治疗费：（13 ）西药费：（抗菌药物费用：）（14）中成药费：（15）中草药费：血液制品类：（16）血费：（17）白蛋白类制品费：（18）球蛋白类制品费：L因子类制品费：（20）细胞因子类制品费：（21）检杳用一次性医用材料费：（22）治疗用一次性医用材料费：t用一次性医用材料费：（24）其他费：说明：（一）医疗付费方式 1. 城镇职工基本医疗保险 2. 城镇居民基本医疗保险 3. 新型农村合作医疗 4. 贫困救助 5. 商业医疗保险 6. 全公费 7. 全自费 8. 其他社会保险 9. 其他 （二）
5、凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。xxxx住院志姓名：王明科别：内科床号：1住院号：A00000入院记录性 别：男 婚姻状况： 职 业： 病史陈述者： 记录时间：姓 名：王明年 龄：民 族：汉族出 生 地：入院日期：2014-05-17 13:47 主 诉 ：现病史：既往史：平素身体可，无急慢性传染病史，无外伤史，无手术史，无药物过敏史，无输血史。 个人史：出于原籍，生活条件一般，无疫水疫区涉足史，无毒物、放射线接触史。吸烟 年， 每日 支，饮酒 年，每日 两，无烟酒等不良嗜好。婚姻史：适龄结婚，月经规律，经量少，无痛经现象。 / 岁结婚，育有 / 子、
6、 / 女，配偶 及子女健康。家族史：否认家族传染性、遗传倾向性疾病史。体格检查TC, P次/分，R次/分，BP/ mmHg。发育正常，营养良好，慢性病容，主动体位，步态正常，神志清晰，语言流利，语调正常，应答 切题，查体合作。皮肤色泽正常，无黄染、皮疹及皮下出血，弹性正常，无水肿，无黄疸，无皮疹， 无出血点，毛发分布正常。浅表淋巴结无肿大、无压痛。头颅无畸形、无肿块。脸结膜无充血，巩膜 无黄染，角膜无混浊，以侧瞳孔等圆等大，对光反射存在。颜面部外形对称，双侧耳廓正常无畸形， 外耳道无异常分泌物。双侧乳突无压痛，双耳听力正常。鼻无畸形，通气好，无分泌物，各鼻副鼻窦 均无压痛。口唇无 发绀，齿龈无
7、出血、无溢脓，口腔无特殊气味。口腔粘膜无出血点、无溃疡。牙 龈无出血，无龋齿，舌苔正常，伸舌无偏斜，咽无充血，扁桃体不肿大。颈软对称，无颈静脉怒张、 无异常搏动，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸运动对称，呼吸运动和呼吸频率 正常，双肺语颤和语音传导正常，无胸膜摩擦感，胸壁和肋骨无压痛，胸骨无叩痛，双肺叩诊清音， 听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰。心前区无隆起及凹陷，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内 1cm， 搏动范围正常，心前区未触及震颤和心包摩擦感，心相对浊音界正常，心率次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及心脏杂音。双侧桡动脉搏动强弱正常、对称，脉律规则。无洪脉、细脉、水冲脉、交替脉、 奇脉、迟脉和重搏脉，动脉壁光滑，柔软，弹性好。未闻及枪击音、 Duroziez 双重杂音。腹部 平坦，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，未见肠型蠕动波，无压痛及反跳痛，未触及包块。肝 脾肋下未触及，未触及胆囊， Murphy 征阴性。腹部鼓音区正常，无移动性浊音。肝上界位于锁第1页xxxx姓名：住院志：A00000王明 科别：内科 床号： 1 住院号
