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精品文档患者姓名:科室:住院号:床号:外出时间:年月日时预计回院时间:年月日时一、医师声明: 患者住院期间不应离院外出。外出对患者健康甚至生命可能造成的风险如下:1、病情加重或恶化;2、3、原有治疗取得的效果丧失;4、5、失去最佳诊治疾病时机;6、病情变化时不能得到及时救治;7、医疗以外的其他意外;8、9、10、其他:不可预见的情况;主管/值班医生签字:值班护士签字:本病区联系电话:精品文档精品文档二、患者声明本人理解本人的外出行为与医务人员的意见相同, 明白外出的上述风险及其他不可预知的风险, 但本人仍然坚持外出, 本人自愿承担外出的一切风险和后果,与医疗机构及医务人员无关。本人也被告知外出期间如有意外应立即与住院科室联系, 以及可以当场采取的各项紧急措施。患者签名:联系电话:日期:年月日精品文档