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1、 患者病情评估督导检查总结分析一、 为增进医疗质量持续改善，保障医疗安全,加强住院患者管理，切实保护患者合法权益,减少医疗纠纷的发生,医务科于10月10-1日通过查看归档病历对患者病情评估及诊断方案进行专项检查,以理解现状并逐渐整治。1. 随机检查100份归档病例，其中神经内科1份；儿科2份;重症医学科1份；眼科份;心内科17份;内分泌科8份;骨科份;中医科份；耳鼻喉科2份;一般外科1份；老年病科1份；妇产科11份;泌尿外科2份；脑外科1份;呼吸内科6份;消化内科5份；急诊科1份；心胸外科1份；肿瘤外科3份;肾病内科1份。2. 突出问题是科内对病情评估制度系统培训力度不够，这些科室是：一般外科
2、、心血管内科、妇产科3. 具体存在问题: 存在问题 例数一般资料填写不全4例基本病情状况填写不全2例风险因素评估局限性3例评估缺少核心检查指标、影像成果26例评估缺少上级医师签名例(1) 一般资料填写不全的有:神经内科份；心血管内科2份；妇一科：1份;(2) 基本病情状况填写不全的有：呼吸科1份；神经内科份;中医科1份；一般外科4份;内分泌科2份；泌尿外科1份;心血管内科5份;妇产科4份；眼科2份;骨科份；肿瘤外科份;急诊科份;消化内科1份；(3) 风险因素评估局限性的有：肿瘤外科1份;心血管内科3份；一般外科2份;妇产科2份；神经内科2份;眼科1份；骨科1份;内分泌科份；(4) 评估缺少核心
3、检查指标、影像成果：神经内科4份;心血管内科5份；妇产科5份；一般外科份;眼科份；内分泌科2份；肿瘤外科1份；消化内科份；骨科2份；(5) 评估缺少上级医师签名：骨科2份；耳鼻喉科1份;一般外科1份;二、 检查成果分析如下:各类浮现问题病例占所有浮现问题病人的比例三、 根据抽查成果显示基本病情状况填写不全,占37%；另一方面评估缺少核心检查指标、影像成果占第二位,占35%；再次为风险因素评估局限性,占18%；一般资料填写不全占5%；偶有评估表缺少上级医师签字，占5%;患者病情评估与诊断方案贯彻较好的科室有：儿科、重症医学科、中医科、呼吸科、肾病内科四、 因素分析如下：1. 科主任对科室医务人员
4、病情评估制度所安排的系统培训力度不够,未引起科室医务人员注重,未将医院规定的培训内容如实执行。2. 科室医务人员对患者入院基本病情评估不到位，书写简朴、模糊不细致,对评估单中规定填写的重要辅助检查检查成果不予书写或仅以书写不全。3. 仍有些科室医生对发生病情变化或术后病情变化的患者未做病情变化评估表或所做评估不够及时，缺少注重。4. 少数科室对病例归档前审核不严,浮现住院病人风险评估表等医疗文献上级医师漏签的状况发生。四、 整治措施：1. 由医务科不定期组织人员随机去各科室抽查运营病历,检查评估表执行状况，对执行良好的科室予以表扬加分，对执行不到位的科室予以相应扣分罚款，对多次扣分的科室予以全院通报批评。2. 强调各科室每月均要定期进行有关培训,学习有关规章制度，让科室医务人员真正结识到及时、认真做好病情评估表的重要性，病情变化时随时评估，书写应具体，重要的辅助检查成果等均应记录在内。3. 各科室自身应加强对病例归档前的审核，同步病案室应加强对归档病例医疗文献中签名状况的检查,对浮现漏签的状况，予以批评指正。 医务科 10月0日
