门诊病历书写要求

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1、门诊病历书写要求一、病历书写一般要求 病历书写应符合卫生部病历书写基本规范（试行）和山东省中管局山东省中医病历书写基本规范（2010 年版）的相关规定，并在此基础上实施下列规范：1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。2、病历书写应该按照规定的格式和内容在规定的时限内由符合资质的相应医务人员书写完 成。3、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠 笔。取消医嘱用红色墨水笔标“取消”字样并签名。4、病历书写应当使用中文、通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可 以使用外文。5、病历书写应规范使用医学术语，中医术语的使用依照相关标准

2、、规范执行。要求文字工整， 字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。6、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修 改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。7、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。8、病历应当按照规定由相应的医务人员书写签名。各级医务人员只能签自己的名字，不得模 仿或替代他人签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册 的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认 定后书写病历。9、病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断，其中中医诊断包

3、括疾病诊断和症候诊 断，中医治疗应当遵循辨证论治的原则 （中医门诊病历要求）10、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用 24 小时制记录。一般时间记录年、 月、日、时，急诊病历、病危重患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间等需记 录至分钟。11、病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、住院号等），标注页码，排序正确。12、各种辅助检查报告单要按规定填写完整，不得空项。在收到患者的化验单（检验报告）、 医学影像检查资料等检查结果后 24 小时内归入病历。13、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不 具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字

4、；患者因病无法签字时，应当由其授权 的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构 负责人或者授权的负责人签字。14、因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患 者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的， 由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。二、门（急）诊 病历书写要求 门（急）诊病历记录分为初诊病历和复诊病历记录。（一）、初诊病历记录内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、中医四诊情况， 阳性体征，必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。时间：按 24

5、小时制记录，急危重症患者记录到分钟。 科别：就诊时间后面注明具体科室名称。 主诉：扼要记录患者就诊的主要症状及持续时间，一般不超过20 个字。 现病史：确切记录患者此次就诊的主要病史，要重点突出（包括本次患病的起病日期、时间、 主要症状、体征的特点及病情演变、伴随症状、诊治经过及疗效等）。 既往史：简要记录与本次疾病有关的病史（女性注意月经史）。中医望闻切诊情况：重点记录神色、气味、声音及舌象、脉象 （中医门诊病历要求） 体格检查：重点记录中西医检查阳性体征及助于鉴别诊断的阴性体征，急危重患者必须记录 生命体征。辅助检查：记录就诊时已获得的有关检查结果。 诊断或初步诊断：包括中医诊断和西医诊断

6、，中医诊断包括疾病诊断与症候诊断（中医门诊 病历要求 。如暂不能明确，可在疾病名称后注“？”。治疗意见：包括进一步检查措施或建议；辅助检查结果：中医治疗（包括中医治法、方药、 用法等 （中医门诊病历要求 ；西医治疗（药品名称、剂量、用法等）；出具的诊断证明书等 其他医疗证明情况；向患者交代的注意事项（生活、饮食注意事项，休息方式与期限，用药 方法及疗程，预约下次门诊日期，随访要求等）；须向患者或家属交代的病情及有关注意事项 应记录在病历上或者签署知情同意书；对需做手术、特殊检查（治疗）的患者，应当在手术、 特殊检查（治疗）前，请患者及家属知情同意后在病历上注明意见（或填写有关知情同意书） 并签

7、名，如“同意手术治疗”或“选择保守治疗，拒绝手术治疗”等。 医师签名：要求签能够辨认的全名。（二）（复诊）病历记录内容应当包括就诊时间、科别，中医四诊情况（中医门诊病历要求 ， 必要的体格检查和辅助检查结果，诊断、治疗处理意见和医生签名等。 就诊时间及科别：同初诊病历记录。主诉及简要病史：对同专业组、诊断明确且此次就诊为复诊的病历，可在主诉的位置写“病 史同前”。现病史重点记录上次就诊后病情变化情况、药物使用情况及治疗效果，有无药物反 应，是否新的症状出现等。中医望闻切诊情况：重点记录神色、气味、声音以及舌象、脉象（中医门诊病历要求 。 体格检查：重点检查上次所发现的阳性体征及其变化情况，并记

8、录新发现的体征。 辅助检查结果：对上次做的辅助检查报告结果加以记录。诊断：无变化者可写“同前”或不写，有改变者应重新书写诊断。 治疗处理意见及医师签名：同初诊病历记录。三、特别提示：1、门急诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，并签署医师全名。A我院中医执 业医师的，应书写中医格式的门诊病历，临床执业医师可书写普通（西医）门诊病历；凡实 施中医药治疗的（使用中成药除外），无论何种职业医师均应记录中医四诊、辨证施治情况, 即书写中医格式门诊病历。西学中的执业医师要求中医参与率30%。2、患者每次就诊均应书写门诊记录。第一次在某科就诊按初诊病历记录要求；随诊、复诊、 取药的门诊记录按复诊病历记录要求。3、门（急）诊患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等在检查结果出具后 24 小时 内归入门（急）诊病历。4、法定传染病，应注明疫情报告情况。5、门诊患者如三次不能确诊者，经治医生应提出门诊会诊，或收入住院诊治，尽快解决诊断 与治疗的问题。凡请示上级医师的事项、上级医师的诊查过程或指示，均应记录在病历中。