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1、卵巢囊I肿诊治指南卵巢囊肿(Ovarian cyst)是指卵巢的良性肿瘤，是最常见的妇科疾病。可发生于任何女 性年龄，以生育期为多见。患者通常无明显症状，多在查体时偶然发现。临床上病情发展较 缓慢，随囊肿的缓慢增大，常有月经紊乱、腹胀腹痛等表现。当这些症状比较严重时，女性 患卵巢囊肿的可能性更高，而且病变恶性罹患卵巢癌的机率及危害就更大。疾病分类1 非肿瘤性卵巢囊肿(The tumor ovarian cyst)：也叫做功能性囊肿(Functionalcysts)，卵巢瘤样病变：这是最常见的囊肿。妊娠黄体瘤(Pregnancy luteoma)、卵巢间质 增生(Ovarian stromal
2、hyperplasia)、卵泡膜细胞增生(Theca cell hyperplasia)、卵巢 重度水肿(Ovary severe edema)、单发性、多发性滤泡囊肿，黄体囊肿(Corpus luteum cyst)， 多发性黄素化滤泡囊肿、多发性黄体等等，其中滤泡囊肿、黄体囊肿最常见。发生在排卵周 期的育龄妇女，单侧，壁薄，直径多125px，罕见超过200px。可暂行观察或口服避孕药。 但不管用药与否，通常会在三个月内自行消失。2. 肿瘤性卵巢囊肿(Tumor ovarian cyst)：观察三个月后仍然存在的可能是属于肿瘤 性的卵巢囊肿，准确的说它属于卵巢肿瘤，既然是肿瘤就有良性和恶性，
3、囊性、实性之分。 临床上，在卵巢组织发生学基础上又分为四类：上皮性肿瘤、生殖细胞肿瘤、性索间质肿瘤 及转移性肿瘤。因为卵巢位于骨盆腔内，位置较深，早期常无明显症状，为人们所忽视，并 且不容易早期发现。因此一旦确定是卵巢肿瘤，如浆液性囊腺瘤、粘液性囊腺瘤、良性囊性 畸胎瘤等，虽大多为良性，但有转化为恶性的可能，因此均需早期诊断、早期手术切除。3. 子宫内膜异位囊肿(Endo met riosis cys ts)(巧克力囊肿):比较特殊的一类卵巢囊肿， 子宫内膜异位病灶可以侵犯身体的任何一个部位，卵巢巧克力囊肿是指异位子宫内膜长在卵 巢内，在卵巢内形成大量黏稠咖啡色像巧克力状的液体。虽然是良性疾病
4、，却有增生、浸润、 转移及复发等恶性行为。此类卵巢囊肿是25-45岁的生育年龄妇女最常见的疾病之一，发病 率为10-15%。因为子宫内膜异位病灶会随着时间增加而变大，渐渐侵蚀正常的组织，造成 卵巢组织不可逆的损害。经过评估其严重性后，可能需要手术处理。4. 输卵管卵巢囊肿(0viduct ovarian cyst)：不是真正意义上的卵巢囊肿，不属于功 能性的卵巢囊肿，也不属于非功能性的卵巢囊肿，甚至不能算作卵巢囊肿，因为它可能为炎 性囊性积液，位于卵巢与输卵管之间的系膜内。常有不孕或盆腔感染史，可以两侧附件区条 形囊性包块，边界较清，活动受限。但因为常与卵巢囊肿不易鉴别，所以暂且归于卵巢囊肿
5、行列。发病原遗传据统计，2025%的卵巢肿瘤患者有家族史。近几年来研究发现，Lynch综合征与卵巢 癌的发生也是密切相关的。乳腺癌、子宫内膜癌多并发卵巢肿瘤，此三种疾病都对雌激素均 有依赖性。内分泌因素卵巢虽小，却是产生卵子并排卵、内分泌激素、平衡内分泌的重要器官，卵巢肿瘤多发 生于内分泌旺盛的生育年龄。持续性的排卵可使卵巢上皮不断损伤与修复，修复过程中可发 生细胞突变，同时也增加了卵巢上皮包涵囊肿形成的机会。临床上很多卵巢囊肿患者和多囊 卵巢综合征患者的基本病理生理改变是卵巢产生过多雄激素，而雄激素的过量产生是由于体 内多种内分泌系统功能异常协同作用的结果。生活方式因素长期的饮食结构，生活习
6、惯不好、心理压力过大造成体质过度酸化、人体整体的机能下 降，免疫功能降低，从而发展为卵巢组织异常增生,终致卵巢囊肿，甚至癌变。环境因素食物的污染，如蔬菜等使用的植物生长激素，如家畜家禽等配方饲养中瘦肉精类的激素 成份。近年来我国随着生活水平的提高及饮食习惯的变化，及一部分中青年女性滥用诸如丰 乳、减肥、及减缓衰老等的激素类药物及滋补品，使卵巢肿瘤呈高发性、年轻化趋势也有可 能有关1。发病机制1. 功能性卵巢囊肿:多随卵巢周期性变化而产生和消失,下丘脑-垂体-卵巢轴功能异常， 体内内分泌失调,另外排卵使卵巢表面上皮不断损伤及修复，可以增加包涵囊肿形成的机会。2. 非功能性卵巢囊肿：持续性排卵使卵
7、巢上皮在损伤及修复的过程中，卵巢表面上皮细 胞突变可能性增加。未产、不孕，为卵巢癌的危险因素，而多次妊娠、哺乳和口服避孕药有 保护作用。同样，应用促排卵药物可增加发生卵巢肿瘤的危险性。3. 卵巢巧克力囊肿：目前此疾病的发生有几种学说：种植学说，经血逆流，妇女在经期 时子宫内膜腺上皮和间质细胞可随经血倒流，经输卵管进入腹腔，种植于卵巢和盆腔腹膜， 在该处生长，淋巴及静脉播散，医源性种植;体腔上皮化生学说，免疫学说，机体免疫力低 下，清除盆腔活性子宫内膜细胞能力降低，从而导致内异症的发展。病理生理卵巢囊肿是广义上的卵巢肿瘤的一种卵巢囊肿组织形态，它的复杂性超过任何器官，这 是因为：卵巢的组织结构具
8、有潜在的富于发展的多能性;卵巢在胚胎发生时期和泌尿系 统非常接近，部分中肾组织可迷路进入卵巢;卵巢来自胚胎生殖嵴男女同源，以后分化。 因而卵巢囊肿的发病原因很复杂超出正常病因的很多倍。根据卵巢的组织发生来分类，真正 意义上的卵巢肿瘤可分为：上皮性肿瘤(Epithelial tumors):约占全部肿瘤的5070%,来源于卵巢表面的生 发上皮，而生发上皮来自原始的体腔上皮，具有分化为各种苗勒上皮的潜能，若向输卵管上 皮分化，形成浆液性肿瘤，向宫颈粘膜分化，形成粘液性肿瘤，向子宫内膜分化，形成子宫 内膜样肿瘤，因此有浆液性和粘液性及混合性上皮生发肿瘤，恶变率较高。(2)生殖细胞瘤(Germ cel
9、l tumors):占卵巢肿瘤的20-40%，生殖细胞来源于生殖腺以 外的内胚叶组织，在其发生、移行及发育过程中，均可发生变异，形成肿瘤，生殖细胞有发 生多种组织的功能。未分化者为无性细胞瘤，胚胎多能者为畸胎瘤，向胚外结构分化为内胚 窦瘤、绒毛膜上皮癌。性索间质肿瘤(Sex cord stromal tumor)约占卵巢肿瘤的5%,该类肿瘤较为复杂。 性索间质来源于原始体腔的间叶组织，可向男女两性分化。性索向上皮分化可形成颗粒细胞 瘤或支持细胞瘤，向间质分化可形成卵泡膜细胞瘤或间质细胞瘤。此肿瘤常有内分泌功能， 又称功能性卵巢肿瘤。转移性的卵巢肿瘤(Metastatic ovarian tum
10、ors):占卵巢肿瘤的5-10%，多原发于 胃肠道、乳腺及生殖器官。生育年龄的妇女最容易发生的卵巢囊肿是卵巢功能性囊肿，如：卵泡囊肿、黄体囊肿、 黄素囊肿、多囊卵巢，这是由于内分泌机能失调、促黄体素分泌不足、药物刺激等造成的过 度生理性反应所致。患者一般没有任何感觉或不适，少数人可能会有月经失调、痛经、不育 等，多因其它原因就医检查时意外发现。炎症性卵巢囊肿，是由于输卵管炎症常波及卵巢，形成炎性积液、积脓，近而形成卵巢 囊肿。准确地说它应该是炎性包块，而并非真性卵巢囊肿。有流产或产褥病史，常有发热、 下腹痛，阴道异常排液，白带异常且有味。卵巢巧克力囊肿又名卵巢子宫内膜异位囊肿，也是较为常见的卵
11、巢囊肿。是由于子宫内 膜异位波及卵巢，在卵巢内形成巧克力样粘稠液体的囊肿。患者常有进行性加重的痛经、性 交痛、不孕以及月经失调。卵巢囊肿早期可能不会出现的症状，但大部分是在妇科检查时发现。可出现的症状如下： 患者自觉腹围增大，可摸及下腹有包块，尤早晨憋尿时清楚，排尿后可能又消失。偶尔腰痛、 腹胀，可出现尿频，但无尿痛、尿急，或有便秘。如卵巢囊肿发生蒂扭转、破裂等，表现为 急性腹痛，为临床就诊常见的急腹症2。常见并发症1. 蒂扭转：为常见的妇科急腹症。10%的卵巢囊肿可发生。好发于瘤蒂长、中等大、活 动度良好，中心偏于一侧的囊肿（畸胎瘤多见）。在患者突然改变体位时，或妊娠期、产褥期 子宫大小位置
12、发生改变时发生。卵巢囊肿扭转的蒂由骨盆漏斗韧带、卵巢固有韧带和输卵管 组成。发生急性扭转后静脉回流受阻，瘤内极度充血或血管破裂瘤内出血，致使瘤体迅速增 大，后因动脉血流受阻，肿瘤发生坏死变为紫黑色，可破裂和继发感染。典型症状是突然发 生一侧下腹剧痛，常伴恶心、呕吐甚至休克，系腹膜牵拉绞窄引起。妇科检查扪及肿物张力 大，压痛，以瘤蒂部明显。有时不全扭转可自然复位，腹痛随之缓解。蒂扭转一经确诊，应 尽快手术，术时应在蒂根下方钳夹后再将瘤蒂切除，钳夹前不可将扭转回复，以防栓塞脱落。2. 破裂：3%的卵巢囊肿会破裂。有自发性及外伤性两种。自发性因囊肿生长过速而破 裂，可以为肿瘤细胞浸润性生长穿破囊壁，
13、也可为子宫内膜异位症病灶侵蚀破坏正常卵巢组 织而破裂。外伤性则因腹部撞击、分娩、性交、妇科检查及穿刺等可引起。症状轻重取决于 破裂口大小、流入腹腔囊液性质和数量。小囊肿或单纯浆液性囊腺瘤破裂时，患者仅感轻度 腹痛;大囊肿或成熟畸胎瘤破裂后，常致剧烈疼痛，伴恶心、呕吐，有时腹腔内出血、腹膜 炎及休克。妇科检查可发现腹部压痛、腹肌紧张，可有腹水征。疑有破裂时应手术，术中尽 量吸净囊液，清洗盆腹腔，切除标本应仔细肉眼观察，尤其注意破口边缘有无恶变并送病理 学检查。3. 感染：少见多继发于囊肿蒂扭转或破裂后。也可来自于周围脏器如阑尾等感染引起。 可表现为腹痛、发热、肿块，查体：腹部压痛、反跳痛，腹肌紧
14、张、白细胞升高等。治疗应 先应用抗生素抗感染，后行手术切除肿瘤，若短期内感染不能控制，宜即刻手术。4. 恶变：良性卵巢囊肿同样可以发生恶变。早期可无明显症状，不易发现。若发现肿 瘤生长迅速，尤其双侧性，应疑恶变并尽快手术。因此，确诊为卵巢肿瘤者应尽早手术。诊断和鉴别诊断诊断一旦发现卵巢囊肿，应尽早确定其为肿瘤性的囊肿还是非肿瘤性的囊肿。可依据肿瘤生 长的快慢、大小、性状，以及相应的检查，如：子宫输卵管造影、静脉肾盂造影、超声诊断 或腹部断层扫描、核磁共振，乃至腹腔镜检查、剖腹探查，可以明确诊断，如果是肿瘤性的 囊肿，不管是否怀疑为恶性均要早期手术切除。1. 影像学检査B超：最简便易行的诊断方法
15、。可检测肿块的部位、大小、形态，提示囊性还是实性， 囊内有无乳头，以及鉴别卵巢肿瘤、腹水和包裹性积液等。临床诊断符合率90%,但直径小 于25px不易测出。同时超声多普勒的扫描，能测定卵巢及其新生组织的血流变化，有助于 诊断。腹部平片：卵巢畸胎瘤，可显示骨骼及牙齿，囊壁为密度增高的钙化层，囊腔呈放射透 明影。CT、MRI、PET-CT：可清晰显示肿块，进行定位和定性，良性肿瘤多呈均匀性吸收，囊 壁薄，光滑，恶性肿瘤轮廓不规则，向周围浸润或伴腹水，并可了解肝、肺及腹膜后淋巴结 有无转移。盆腔淋巴结造影可判断卵巢肿瘤有无淋巴道转移。2. 肿瘤标记物：目前无任何一种肿瘤标记物为某一肿瘤专一独特专有，
16、各种类型均可有 相对较特殊的标记物，可用于鉴别诊断及病情监测。CA125： 80%卵巢上皮内癌的患者该指 标高于正常值，90%以上患者CA125水平的高低与病情缓解或恶化相一致，可用于病情监测， 敏感度高。AFP:对卵巢内胚窦瘤有特异性价值，对未成熟畸胎瘤、混合性无性细胞瘤中含 有卵黄囊成分者有协助诊断意义。HCG:原发性卵巢绒癌有特异性。性激素：可分泌激 素的功能性卵巢肿瘤有意义，如颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤可产生较高的雌激素等。浆液性、 粘液性或勃勒纳瘤有时可分泌一定量的雌激素。3腹腔镜检查：可直接观察肿块的情况，同时对盆腹腔及横膈进行探查，并在可疑部位 进行多点活检，抽吸腹腔液进行细胞学检查。4细胞学检查：阴道脱落细胞学涂片对找癌细胞的阳性率不高，意义不大。腹水或腹腔 冲洗液找癌细胞对卵巢癌I期患者进一步分期及治疗有意义。胸水应做细胞学检查有无临床 转移。
