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1、感觉统合筛选鉴别的核心特征是前庭功能异； 常触觉防御异常；本体 感觉功能异常。鉴别量表应围绕这三个方面展开评估。感觉统合评定量表姓名：性别：年龄：岁月学校/幼儿园：填表日期：e-mail:家长主诉（孩子情况）：（空间不够请附页说明）填写方法： 一1 请于最能反映儿童行为表现频率的方格上填上“V”。2 请回答所有题目，如果你无法做出选择，例如：你没有察觉此种行为或该项目并不适当的描述儿童的情况，请填上“X”。3 .在每段分题下，可写上其补充点。请安照以下的评分方法做出选择:总是5分100%的时间作出此等行为反应常常4分75% 的时间作出此等行为反应有时3分50% 的时间作出此等行为反应很少2分2
2、5% 的时间作出此等行为反应从不1分0%的时间作出此等行为反应A.听觉处理总 是常常有 时很 少从 不543211.对突然而来或嘈吵声有负面反应（例如：听到吸尘机声、狗吠 声、风筒声时会哭泣或躲藏起来）2.用手掩耳逃避声音3.在收音机播放的情况下完成工作有困难4.在杂声影响下，会分心或不容易集中工作5.在有冃景声音的情况下不能集中（例如：风扇或雪柜摩打声）6.对于你所说的好像听不到（例如：未能适当地回应你的说话、 好像忽略你的存在）7.叫他的名字时没有反应，但儿童的听觉是正常的8.喜欢不寻常的响声，为追求某些响声而刻意制造噪音A区总分数:B.视觉处理总 是常常有 时很 少从不543219.较喜
3、爱出身于黑暗的环境中110.逃避强光或表示不适（例如：乘车时逃避窗外的阳光）11.在黑暗的环境中表示愉快12.在混乱的环境中寻找物件会显的挫败（凌乱的柜桶）13.玩砌圈游戏有困难（与同龄的儿童比较）14.不容易适应强光，当其他人已适应下来时，儿童仍表现困扰15.靠遮掩或斜视以减低光线的刺激16.小心及十分留神的注视物件或人（例如：定神凝视）17.在混杂的环境中寻找物件会有困难（例如：在混乱的房间中 找鞋、在混乱柜内找玩具）B区总分数：补充说明:C.前庭觉处理总 是常常有 时很 少从不5432118前脚离地时会变得恐慌焦虑或苦恼无助（例如：坐在秋千上 或被突然抱起至半空时）19不喜欢头部倒置的活
4、动（例如：翻跟头、晚低身洗头）20逃避游乐场设施或移动的玩具（例如：秋千、陀螺）21不喜欢乘车22弯腰或斜靠着时头人笔直（例如：活动时姿势僵硬）23靠着台面或洗脸盆向前倾时会像跌或觉晕眩24喜欢不断运动以致影响生活常规（例如：不能安坐、烦躁不 安）25要求不冋类型的大动作活动（例如：成人抱着转、玩陀螺、 游乐场设施、移动玩具）26经常自转或快速转动（例如：喜欢眩晕感觉）27不经意的摇光身体（例如：一边看电视一边摇光）28坐在台上、椅上或地上会摇晃身体C区总分数：补充说明:D.触觉处理总 是常常有 时很 少从不5432129.避免弄脏（例如：用浆糊、胶水、胶纸、玩沙、手指书）30.梳洗时头的苦恼
5、（例如：剪头发、洗脸、剪指甲时会反抗或 大哭）31.天气暖时仍喜欢穿长袖衫，或天气冷时仍穿短袖衫32.刷牙或见牙医师表现十分不适（例如：会大哭或反抗）33.对某些布料（例如：某件衣服或床单）有敏感的反应34.穿上鞋便会显得恼怒不安35.避免赤脚，尤其抗拒赤着脚在沙或草地上仃疋36.另从触摸她时会引起情绪化或攻击性表现37.泼水或弄起水花时会退缩38.补喜欢排队或靠近别人39.会擦或搔抓被触摸的身体部位，好像要消火那被触摸的感觉40.喜欢触摸别人及物件，甚至令人反感41.不寻常的触摸某些玩具，物件表面或质感物料（例如：不停 的触摸该物件）42.不太察觉到疼痛感觉及改变了的温度43.好像不太留意别
6、人碰出他的手或背（例如：完全不察觉）44.逃避穿上鞋，喜欢赤脚45.常触摸别人及物件46.好像全不察觉脸或手给弄污了D区总分数:补充说明:E.本体觉处理总是常常有 时很 少从不5432147容易发生意外48上下楼梯时会犹疑（例如：表现的十分小心，往往 先停下才敢再起步）49很怕跌倒或位于高处50逃避爬高、跳跃或行走于凹凸不平的路面51喜欢靠着墙壁或抓着楼梯的扶手、栏杆52游戏是过于冒险（例如：爬上很高的树上，从家具的高 处跳下）53游戏时会不顾安全的移动或攀爬54喜欢扭转整个身体来望别人55寻找机会摔下来，不顾安全56喜欢摔倒的感觉E区总分数:补充说明:F.多种感觉处理总 是常常有 时很 少从
7、 不5432157容易迷路（即使是熟悉的地方）58专注有困难59活动时常转移视线，注视房内其他人的活动60在活动中好像没注意到周围所发生的事（例如：未察觉活动进行的情况）61在熟悉的地方仍要依附着成人，家具或物件62用脚尖行路63感觉不到身上扭捲一圈的衣服（例如：衫尾捲叠了也 不理会）E区总分数：补充说明:G.情绪或社交反应总 是常常有 时很 少从不5432164.好像不太喜欢自己（例如：自我形象较低）65.好像“长不大”（例如：面对处境时做出不成熟的反应）66对批评十分敏感67有明确惧怕的东西（例如：若碰上，可预知他会恐惧）68.好像十分焦虑69.做事不成功时会过分的情绪激动70.常表现出失
8、败的感觉71固执及不合作72会大发脾气73未能忍受不如意的事情74.容易哭75过度认真/严肃76交朋友有困难（例如：不懂投入参与小组游戏）77.常作恶梦78常感恐惧影响日常生活79没有幽默感80.不懂得表达情绪F区总分数：补充说明:感觉统合核对结果表A-F区评定区起止题号分 数评估描述（主要问题）A听觉处理区1 8B视觉处理区917C前庭觉处理区1828D触觉处理区2946E本体觉处理区4756F多种感觉处理57-63G情绪或社交反应区6480从很有常总不少时常是这这如如样样候此此543215432154321543215432154321543215432154321543215432154
9、3215432154321543215432154321543215432154321543215432154321543215432154321543215432154321儿童感觉统合能力发展评定量表儿童姓名：性别:年龄:年级:出生日期：检查日期：儿童主要的问题或困难：亲爱的家长同志：儿童的学习能力，最主要的是大脑和身体运动神经系统的良好协调, 要提高学习成绩和效率，必须先了解儿童的脑及生理的发展，为此我们设计了下面的问卷， 请家长根据儿童平日的表现认真填写。根据儿童的情况在“从不 5”、“很少4”、“有时候3”、“常常2”、 “总是如此1 ”画卷。题中若包括多项，只要有一项符合就算。、前
10、庭功能1 特别爱玩旋转的凳椅或游乐设施，而不会晕。2 喜欢旋转或绕圈子跑，而不晕不累。3 虽看到了仍常碰撞桌椅、旁人、柱子、门墙。4 行动、吃饭、敲鼓、画画时双手协调不良，常忘了另一边。5 手脚笨拙，容易跌倒，拉他时仍显得笨重。6 俯卧地板和床上时头、颈、胸无法抬高。7 爬上爬下，跑进跑岀，不听劝阻。8 不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，处罚无效。9 喜欢惹人，捣蛋，恶作剧。10经常自言自语，重复别人的话，并且喜欢背诵广告语言。11表面左撇子，其实左右手都用，而且无固定使用哪支手。12分不清左右方向，鞋子衣服常常穿反。13对陌生地方的电梯或楼梯不敢坐或动作缓慢。14 组织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境。二、触觉防御15对亲人特别暴躁，强词夺理，到陌生环境则害怕。16害怕到新场合，常常不久便要求离开。17偏食，挑食，不吃青菜或软皮。18害羞，不安，喜欢孤独，
