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1、维持性血液透析患者充分性患者在较高蛋白质摄入的前提下，于较短的时间内有效地清除患者 体内的尿毒症毒素和足够的水分（达到干体重），充分纠正酸碱和电解质 失衡状态，应该最大程度提高患者生活质量，减少合并症帮助患者保持生 活和工作能力。达到身心健康和回归社会的程度。血液透析充分性含义1、透析充分性不仅仅是溶质清除率超过某个数值，不能仅仅以溶质清 除率为标志。2、最佳治疗应该是治疗效果不能进一步改善的透析治疗。3、透析方案应该个体化，并规律监测和评估。评估血液透析充分性包括1、溶质清除小分子清除率（尿素动力学模型）。餐白分解率（PCR）中分子和大分子物质清除率2、残余肾功能3、干体重的评估4、透析患者
2、常见的并发症合并症控制患者身心健康状况。患者营养状态。血压控制。O贫血、酸中毒和骨病控制。血液透析充分性的测定一、溶质清除小分子溶质清除的评估1、透前血尿素和肌酹：透前血尿素和肌酹水平较低可能反应透析充分, 但更可能与患者营养差、蛋白摄入少、肌肉量减少有关，而增加透析剂 量，患者的营养状况和一般情况改善同样可增加透前血尿素和肌肝水 平，所以临床意义不大。2、尿素清除率：巳被公认为小分子溶质清除率的标志，可通过以下方 法测定：(1)尿素动力学模型(UKM)用来描述和衡量尿素清除与生成、同时又兼 顾尿素在体内的分布，从而综合反映透析患者溶质清除和营养状况。正 规的UKM在计算尿素清除率的方法中最准
3、确和全面，但操作较复杂， 临床较少应用。 尿素下降率(URR): URR=100 X(l-Ct/CO)其中Ct是透析后BUN, CO是透析前BUN。优点为评估小分子溶质清除的三个方法中，URR是 最简单易行的；且URR与血透患者的死亡率有统计学上的相关性。缺 点为URR未考虑超滤对最终实际透析剂量的影响；它不能比较由计算 得出的V与经人体测量得出的V的差别，而导致实际透析剂量出现错 误的可能性增加。所以URR的相对不准确性和提供信息的不全面性使 其不能作为血透患者实际透析剂量测定的单独方法。通过透析中尿素的减少计算Kt/V值尿素清除分数：KT/VK :透析器的尿素清除率(每个透析器体外测量所得
4、)T :每次透析时间V :尿素分布容积(从体重、身高/体表面积计算得出) K/V 自然对数公式 Kz/V=-Ln(R-0.008 X t)+(4-3.5 X R) XUF/W其中Ln是自然对数；R是(透析后BUN)十(透析前BUN); r是1次透 析的时间，用小时表示；UF是超滤量，用升表示；W是患者透析后体 重，用公斤表示。当URR介于55%-75%时较为准确，否则将低估Kr/Vo 校正公式U Kr/v从动静脉血管通路动脉端采取BUN血样计算的K/V(art Kf/V)比从静脉血管通路采取的混合静脉血样计算的Kr/V(vcn IC/V)大。相应的Iz/V计算如下：公式 l.art Kr/Vc
5、quil=art Kr/Vsp-(0.6Xart Kz/Vsp/T)+0.03(适用于动静 脉内楼)公式 2.vcn K/Vcquil=vcn Iz/Vsp-(0.47 X vcnKz/Vsp/T)+0.02(适用于 静脉插管)目前，临床上尚不清楚Kr/V和cKr/V那个更有价值 清除率的在线测量3、尿素减少率(URR)CRR=100 X(l-Ct/C0)其中Ct是透析后BUN, C 0是透析前BUN。评价透析剂量上，CRR比正规UKM计算的Kr/V准确性差。在一定 的URR大于或等于65%时(即目标范围)下，实际透析剂量会因超滤量 不同而有很大差异。二、中分子和大分子物质清除率卩2微球蛋白下
6、降率：反映透析对大分子物质(小分子蛋白)的清除效率P2-MG 下降率() = (Pre32.MG-Post32.MG) / Pre?2.MGXl00%残余肾功能 残余肾尿素清除率(kru)在刚开始血液透析时，残肾功能在总的溶质清除中可能发挥很大的作用。 对所有有尿的患者，皿是通过搜集24小时或44小时(透析间隔，更合理) 的尿液来测量。必需指导患者搜集两次透析间隔内(即44小时排出的 所有尿液，并准确记录搜集的时间：kru (ml/min)=尿尿素浓度X尿量(ml)/(血尿素浓度1 X0.25)十(血尿素 浓度 2X0.75)X 时间(min)对于一周三次透析患者来说，血尿素的浓度1指的是开始
7、搜集尿液时尿素的浓度(即第一次透析末，而血尿素浓度2指的是结束搜集尿液时尿 素的浓度。将kru和计算得到的kt/V相加，即得出总清除率，也被称之为KT或ktV,可根据下列公式计算得出：一周三次透析时,KT二kt/V十(5.5Xkru/v)或者 ktV=kt/V 十 5.9 X kt/V.kru无残肾功能时,IT=kt/V这样来看，用kt/V来反映透析是否充分是不准确的,残肾可能比血液透析 提供更大清除率(还有待于证实)。然而很多研究表明，残存肾功能在透析 （包括血液透析和腹膜透析）患者中与改善生存率密切相关，患者开始血 液透析后，残存肾功能会迅速下降。干体重的评估 干体重用于透析患者超滤量的制
8、订。干体重是指患者无水肿、无组织间 隙和血管内水分滞留状态下、液体平衡时重量。临床定义为患者在透析 时不出现症状及低血压时所能耐受的最低体重。但是透析时出现症状也 可能与液体的分布、超滤率及再分布率、体位、营养状态以及心功能衰 竭有关。标准的血液透析处方对水的清除源自于干体重的评估，虽然干体重是在 肾功能正常，血管通透性，血浆蛋白浓度，身体调节功能均正常的情况 下应达到的体重，理论上应低于生理情况下的体重。从临床观点来看， 血液透析的目标是尽最大可能达到内环境正常化，保证身体处于正常的 健康状态，这种状态的获得是通过较窄的分界线分开的，1. 临床评估临床评估干体重是比较困难的，必须综合考虑不同
9、组织间隙溶质和水的 含量、透析中出现的症状以及患者体重的改变等因素。体重增加可能提示患者营养状况好转和肌肉量的增加，也可能是患者处 于营养不良及体重下降时，由于高估干体重而引起容量超负荷。透析时出现低血压的原因可能是：低估了干体重而引起超滤量过多； 或者是超滤率过高，以至于过多的组织间液不能及时被吸收入血。当患者处于营养失调、盐和水负荷过重但无水肿时，干体重问题会较早 发生而且复杂，改善患者的营养状况后又可能引起错误判断干体重。长期 对干体重的不准确的评估会引起持续的容量负荷过重，增加高血压、左 室肥厚以及心血管死亡率的危险性。透析患者80%以上的高血压是由于慢性的容量负荷重引起的。如果患者
10、的高血压不能用透析或者超滤来纠正，提示此时患者的干体重可能是正 确的，这种情形较少见。在Tassin透析中心，患者每周透析三次，每次8小 时，只有不足2%的患者需要降压药。长时间缓慢透析在容量控制方面显 著优于短时间快速透析oTassin透析中心患者的死亡率低,10年存活率高 达75%。每天透析也可以达到同样的效果。干体重评估新方法一系列的新技术试图精确确定干体重，但都没有成功应用于临床中。1. 放射学评估：透析后肺门血管宽度、心脏横经缩小，心胸比11.5mm/m2为水负荷多；VCD8mm/m2为水负荷低。3. 总体水（TBW）检测:用核素方法测定体内水虽然精确，但方法复杂, 临床不能常规应用
11、；皮皱测量和体重X0.58方法简单，但数值不准确； Watson共识简单，接近于核素法；生物电阻抗（B1A）法，使用不同频率测定人体电阻率，计算出TBW和 细胞外液。我科B1A法测定正常值范围：TBW%男性60.99 472,女性59.17 土 6.96; ECW/TBW% 男性 42.45 4.46汝性 40.83 3.04在线血容量监测（BVM）:工作原理是用超声波穿过体外循环的动脉血, 其波的传递速度可以反映血液中有形成分的变化。BVM可以计算出血 细胞比容和血红蛋白浓度的变化，从而推算出患者相对血容量变化，来 调节超滤速度和时间，“临界相对血容量”设定值通常为85%。血水含量（EWC）
12、指的是血液总质量中血水部分质量。包括血浆水质量 和红血球水质量。我科测定值范围：HGB 患者透前EWCV84%, 透后83%; HGB 透前 BWC85%,透后84%。测定正常值范围目前尚无公认的干体重评估标准。透析充分性其他指标:蛋白分解率（PCR）PCR是由尿素生成率衍生出来，在UKM时计算，通常用体重来标化，即nPCR,单位是 g/（kg.d） onPCR可以从血尿素、nPCR、总尿素清除量K关系图中推算出尿素生成代谢并不纯粹是一个反映奚白摄取的标志(虽然常常被误认 为如此)。当肌肉代谢增加时,nPCR会相应的增加，而此时蛋白摄入往往 是减少的。当患者nPCR小于0.8 g/(kg.d)
13、时，透析合并症发生率和死亡率增加。一 般来说，患者nPCR应维持在1.0 g/(kg.d)以上以实现正氮平衡。.当患者nPCR过低时，需评估其蛋白营养情况。PCR也可通过以下公式粗略计算：PCR=(Uprc-Upost) X (0.045/T)其中,up()st为透析后血尿素,Up化为透析前血尿素,T为两次透析间隔天 数。透析充分性其他指标1 酸中毒必须保持患者透析前血清碳酸氢根浓度在正常范围与URR(或者I 成比例。透析液的碳酸氢根离子可以根据不同的需求来调整。2 uf要充分保证患者的容量平衡。患者对盐和液体限制的依从性是很重要 的。水肿或者腹水的增加会加大V,如 果K和t不相应增加，就会降
14、低kt /V值。增加透析时间有助于液体从组织间隙到血管内的重新分布。3营养不良是透析不充分的重要指标,但最易被忽略。因为肌肉量减少并不与干体重 下降呈线性关系,早期体重下降常常伴有液体措留。在美国，一些透析单 位采取综合分析方法得出透析充分性，并以此比较各透析中心的透析效 果。例如,Davita质量指数是在综合kt/V值、Hb、PTH、P04、(白蛋白、 标化死亡率比值以及透析人口 CVC曲线等基础上得出的。4 血液透析时间总量(HDP)也是一个衡量透析充分性较好的指标。通过以下公式计算：HDP=每次透析小时数X每周透析次数的平方可接受的HDP最小值是72,如8小时/每次X3次则每周透析总量为
15、8X 32=72,或者2小时/每次X 6次测每周透析总量为2X 6?=72。HDP强调透析的时间和次数而不是小分子溶质的清除，从而保证重要的 中分子和大分子的清除以及血压的控制等。HDP计算公式及其最小目 标值提示每次4小时、每周3次的透析剂量是不够充足的。透析充分性目标:H/V值和URR值在谈论透析充分性之前，首先需要考虑以下情况：透析充分性与卫生经济学充分透析与理想透析没有普遍公认的kt/v值计算方法和清晰定义的目标。-kt/v不是充分 透析的唯一指标。-HEMO研究结果解释了一些问题，但是带来了许多争 议。（见后）kt/V 值作为一个前瞻性、随机（不足之处是时间较短）研究,NCBS结果证实kt/ V值小于0.8会增加透析患者合并症发生率和死亡率。越来越多的证据 证实增加透析是有益的。然而，增加到何种程度，以及预防透析不充分的 底线是多少尚不清楚。此外，除了尿素清除这个具有一定指导意义的指标 外，其他因素对决定患者预后也许更重要，如血压的控制。英国肾脏协会和美国K/DOQ1指南建议kt/V的最小值为1.2。大多数 透析单位必须制定更高的平均值或
