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1、深圳市医疗机构手术及有创操作分级与分类管理规范为了确保手术及有创操作安全和质量，加强我市各级医院和各级医 师的手术及有创操作管理，根据医疗机构管理条例、中华人民共 和国执业医师法和深圳市医疗质量整体评估管理办法，参照有关 资料，制定本规范。一、手术及有创操作分级手术及有创操作指各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统 称手术）。依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：（一）四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。（二）三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各 种手术。（三）二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各 种手术。（四）一级手术：技
2、术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种 手术。二、手术医师分级依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年 限等，规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。（一）住院医师1、低年资住院医师：从事住院医师岗位工作 3年以内，或获得硕 土学位、曾从事住院医师岗位工作 2年以内者。2、高年资历住院医师：从事住院医师岗位工作 3年以上，或获得 硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者,（二）主治医师1、低年资主治医师：从事主治医师岗位工作 3年以内，或获得临 床博士学位、从事主治医师岗位工作 2年以内者。3年以上，或获得临2、高年资主治医师：从事
3、主治医师岗位工作床博士学位、从事主治医师岗位工作 2年以上者（三）副主任医师：1、低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作 3年以内，或有 博士后学历、从事副主任医师岗位工作 2年以上者。2、高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作 3年以上者。（四）主任医师：受聘主任医师岗位工作者。三、各级医师手术权限（一）低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。（二）高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师 临场指导下可逐步开展二级手术。（三）低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下， 逐步开展三级手术。（四）高年资主治医师：可主持三级手术。（五）低年资副主任医师：可主
4、持三级手术，在上级医师临场指导下, 逐步开展四级手术。（六）高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下 或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。（七）主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经 主管部门批准的高风险科研项目手术。（八）对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。（九）任何级别手术医师的手术权限均不可超出所受聘医院的手术 权限。四、各级医疗机构手术权限（一）三级医院：在设备及技术条件允许、符合上述规定的情况下, 可施行所有级别手术。三级甲等医院可申请开展各种其他类型的手术。（二）二级医院：在设备及技
5、术条件允许、符合上述规定的情况下， 可施行一级、二级和三级手术。二级甲等医院亦可申请开展特定的四级 手术。（三）一级医院：在设备及技术条件允许、符合上述规定的情况下， 可施行一级和二级手术，一级甲等医院可申请开展特定的三级手术。（四）设有手术科室的各类门诊部的手术权限，由各区卫生行政主 管部门认定，但不可超出二级手术级别。（五）专科医院手术权限，根据实际情况可以适当调整，但须报请 市卫生局审批。（六）施行资格准入手术，除应符合上述权限规范外，医院必须已 获得相应类别手术的资格准入授权。五、手术审批权限手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限。已施行电脑管理手术
6、通知单的医院必须规定相应的 书面签字手续方式。（一）常规手术1、四级手术：科主任审批，由高年资副主任医师以上医师报批手 术通知单。2、三级手术：科主任审批，由副主任医师以上医师报批手术通知单。3、二级手术：科主任审批，高年资主治医师以上人员报批手术通知单。4、一级手术：主管的主治医师以上医师审批，并可签发手术通知 单。（二）资格准入手术资格准入手术是指按市级或市级以上卫生行政主管部门的规定，需 要专项手术资格认证或授权的手术。由市级或市级以上卫生行政主管部 门或其认可的专业学术机构向医院以及手术医师颁发专项手术资格准 入证书或授权证明。已取得相应类别手术资格准入的手术医师才具有主 持资格准入手
7、术的权限。任何级别的资格准入手术均由手术医院院长签 发手术通知单。（三）高度风险手术高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级 别的手术。须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科，由医务科负责 人决定自行审批或提交业务副院长审批，获准后，手术科室科主任负责 签发手术通知单（四）急诊手术预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可通知并施行手 术。若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报责 任规定的上级医师审批，需要时再逐级上报。原则上应由具备实施手术 的相应级别的医师主持手术。但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医 生暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医生在不违
8、背上级医生 口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手 术，不得延误抢救时机。急诊手术中如发现需施行的手术超出自己的手 术权限时，应立即口头上报请示。（五）新技术、新项目、科研手术1、一般新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经科内讨论， 在科主任填写手术审批单，签署同意意见后报医务科，由医务科备 案并提交业务副院长或院长审批。2、高风险的新技术、新项目、科研手术由医院上报市卫生局审批。 必要时由市卫生局委托指定的学术团体论证、并经专家委员会评审同意 后方能在医院实施。对重大的涉及生命安全和社会环境的手术项目还需 按规定上报省卫生厅批复。（六）其他特殊手术1、被手术者系执
9、外国或港、澳、台护照的。2、被手术者系中央、省保健对象或深圳市一级保健对象的。3、可能导致毁容或致残的。4、已经或预期可能引致司法纠纷的。5、本院因术后并发症需再次手术的。6、外院医师会诊主持手术的（异地行医必须按执业医师法有关规 定执行）。7、大器官移植手术。以上手术，须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科备案，由医 务科负责人提交业务副院长或院长审批，获准后，手术科室科主任负责 签发手术通知单。（七）外出会诊手术本市执业医师受邀请到本市外单位或外地手术，必须按执业医师 法的要求办理相关审批手续。外出手术医生所主持的手术不得超出其 按本规范规定的相应手术级别。（八）外藉医师在本市行医手术的执
10、业手续按国家有关规定审批。六、行政管理1、各级医疗机构和各级医师必须严格执行此规范。2、一级医院具有副高以上技术职称的卫技人员所开展的手术，原 则上按同级别人员标准相应降一个级别执行；是否具备相应的条件，需 经各区卫生局审核确定。3、具备条件的各级医院可向卫生行政主管部门就开展超权限范围 手术项目提出申请，经对医护人员结构、技术水平、基础设施、设备条 件、现场操作等进行综合考评合格后，由卫生行政主管部门审批同意方 可进行。4、在急诊手术、探查性手术或非预期的中转手术中，如必须施行超医院手术权限的手术，在不影响病人安全的前提下，应邀请上级医院会诊并电话报请卫生行政主管部门批准后方可进行，术毕一周
11、内补办书面手续。5、科研项目手术必须征得患者或直系家属同意。6、超权限手术的审批程序：由科室提出申请，经医院学术委员会 讨论同意后，报卫生行政主管部门批准。申请批准时需提供以下材料： 医院相关科室、医护人员学历、职称、资格准入证明、技术开展情况, 设备、基础设施条件及日常技术质量考核情况；近二年本科室医疗事 故争议、重大医疗差错、医疗事故发生情况统计；开展新手术的可行 性论证报告；人员进修学习情况，是否有上级指导医师；其他需要 提供的资料。市、区卫生局要在接到申请后组织专家进行资料审核、现场考察、 评审验收，一般在7个工作日内予以书面批复。 二级医院新开展四级手 术的，需经各区卫生局初审后报市
12、卫生局审批。7、对违反本规范超权限手术的医疗机构和责任人，一经查实，将 追究单位领导和责任人的责任；对由此而造成医疗事故的，依法追究相 应的责任。明确各级医疗机构、各级医师手术权限，是规范医疗行为，保障医 疗安全，维护病人利益的有力措施，各区卫生局、各级医疗机构及各级 医师必须严格遵照执行。深圳市医疗机构手术分级标准妇科一级手术1. 扩宫和刮宫术2. . 输卵管通气、通液术3. 后穹窿穿刺、切开术4. 外阴、宫颈活体组织采取术5. . 外阴良性肿物切除、前庭大腺囊肿手术6. 附件切除术7. 异位妊娠手术8. 经阴道有蒂子宫肌瘤摘除术二级手术1. 子宫切除术、子宫及附件切除术2. 腹腔镜下附件手
13、术、一般宫腔镜手术3. 经腹子宫肌瘤剜出术4. 阔韧带肌瘤、囊肿切除术5. 子宫内膜异位症手术6. 单纯外阴切除术7. 子宫脱垂悬吊术或经阴道修补术8. 简单尿痿修补术9. 宫颈息肉摘除术、宫颈赘生物电切术10. 宫颈电灼术、冷冻术及激光治疗术11. 盆腔脓肿清除引流术三级手术1. 子宫扩大、广泛、次广泛切除术2. 外阴广泛性切除及腹股沟淋巴结清扫术3. 尿痿、粪痿修补术4. 复杂卵巢癌、绒癌根治术5. 外阴阴道成形术6. 外阴重建术7. 腹腔镜下子宫切除术四级手术1. 盆腔清扫术2. 联合盆腔脏器切除术3. 新技术新项目手术产科一级手术1. 会阴侧切及会阴侧切缝合术2. 会阴I、II度裂伤修
14、补术3. 古典式剖宫产术4. 引产术5. 胎头吸引术6. 愕位助产术7. 常规助产二级手术1, 会阴田度裂伤修补术2, 子宫裂伤修补术3, 子宫翻出复位术4, 产钳术5, 愕位牵引术6, 人工胎盘剥离术三级手术1. 腹膜外剖宫产2. 剖宫产子宫切除术3. 晚期妊娠子宫破裂手术4. 毁胎术四级手术1. 重危手术2. 新技术新项目手术计划生育科一级手术1. 宫内节育器放置术2. 宫内节育器取出术3. 输卵管通气、通液术4. 人工流产吸刮术5. 腹部输卵管结扎术6. 羊水穿刺术7. 绒毛采取术二级手术1, 输卵管吻合术2. 输卵管造口术3. 输卵管成形术4. 人工授精三级手术1. 阴道输卵管结扎术2
15、. 输卵管子宫内移植术3. 腹腔镜下取卵术4. 剖腹取卵+输卵管配子移植术5. 腹腔镜下取卵+输卵管配子移植术四级手术1, 吻合血管的自体输卵管移植术2, 同种异体输卵管移植术3, 卵巢移植术4, 新技术新项目手术眼科一级手术1. 眼睑小手术2. 睑内翻矫正术3. 睑外翻矫正术4. 眼睑松弛矫正术5. 双重睑手术6. 砂眼滤泡压碎术、沙眼摩擦术7. 翼状母肉切除及结膜移植术8. 角膜、结膜异物摘除术9. 眼球摘除术、眼球内容剜除术10. 泪道探通术及泪囊摘除术11. 睫状体冷凝术二级手术1. 角膜裂伤缝合术2. 上睑下垂矫正术3. 眼睑退缩矫正术4. 睑球粘连矫正5. 泪点成形术、下泪点外翻矫正术6. 泪小管泪囊吻合术、泪囊鼻腔吻合术7. 结膜遮盖术8. 结膜良性病损切除成形术9. 一般斜视手术10. 球内异物吸出术11. 板层角膜移植术12. 白内障囊内、囊外摘除术、晶体乳化
