卧床患者常见并发症护理专家共识

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1、卧床患者常用并发症护理专家共识卧床患者是指除因检查、治疗等需要床旁站立或乘坐轮椅外，其维持基本生理需求的活动(饮食、排泄等)均须在床上进行者。由于身体活动能力削弱、免疫功能下降及自我护理能力减少等因素,患者易发生压疮、下肢深静脉血栓形成、肺部感染和泌尿系统感染等并发症。采用规范、有效的护理措施可避免和减少并发症发生。卧床患者常用并发症护理专家共识(如下简称共识）由年公益性行业科研专项“卧床患者常用并发症规范化护理干预模式的构建”项目组(如下简称项目组)和中华护理学会行政管理专业委员会共同组织专家编写。项目组前期基于证据总结和全国 5 所医院 48713 例病例数据形成的卧床患者常用并发症护理规

2、范为本共识编写奠定了基本。本共识涉及压疮、下肢深静脉血栓形成、肺部感染、泌尿系统感染 4个部分，涵盖各并发症的定义、临床体现、风险因素、避免及护理等内容，以期为临床护理工作提供借鉴和指引。1、压疮11 压疮的定义压疮(Press Ulce,PU)，也称压力性损伤（Pressue Injur,P)，是指皮肤和（或）皮下组织的局限性损伤,一般发生在骨隆突部位、与医疗器械或其她器械接触的部位。可体现为完整的皮肤或开放性溃疡，也许伴有疼痛。强烈和（或)长期的压力或压力合并剪切力可导致压疮发生，微环境、营养、组织灌注及合并症等因素也会影响局部组织对压力和剪切力的耐受能力进而增长压疮发生风险。1.2 压疮

3、的分期 年,美国 压疮征询委员会(Naiona Presur UlcerAdvisoryPane,PUP) 将压疮分为 4 期压疮、不可分期压疮、深部组织损伤，但医疗器械导致的黏膜压疮无法进行分期 。13压疮的重要风险因素（1）外源性因素:垂直压力、剪切力。（2）内源性因素:行动和行为受限 ( 如近期发生的下肢骨折、脊髓损伤 ）、感觉障碍、高龄、营养不良、皮肤潮湿 ( 如大、小便失禁)等。(）医源性因素 ：如应用镇定药、麻醉药等药物,使用石膏、呼吸机面罩、气管插管及其固定支架等医疗器械。1.4 压疮的避免及护理1.1 风险评估目前已有Braden 量 表、Nortn量表、Waerow 量表等多

4、种成熟的压疮风险评估工具,可协助判断患者发生压疮的风险，建议结合量表特点选择使用。其中，Ben 量表在全球应用较广泛。14.2皮肤护理(1)评估皮肤状况。对于新入院的卧床患者,应及时评估整体皮肤状况 ;若患者病情发生变化或使用了石膏、呼吸机面罩等医疗器械,应密切关注皮肤或黏膜受压状况，特别是骨隆突部位皮肤、与医疗器械接触部位及周边的皮肤或黏膜 。(2）保持皮肤清洁、干燥。建议在易受浸渍或过于干燥的皮肤部位使用皮肤保护产品。注意不可用力擦洗骨隆突处皮肤。13 体位安顿与变换（1)妥善安顿体位。可把软枕等减压工具沿小腿全长垫起,保证足跟不与床面直接接触。除病情或治疗需要外,避免患者长时间处在床头抬

5、高超过3体位 ；侧卧位时保持背部与水平床面成300夹角。安顿体位时应避免皮肤与医疗器械直接接触。（2)及时变换体位。根据患者病情、皮肤状况、床垫材质等调节体位变换的频率和减压部位。患者病情容许时,使用一般床垫应至少每 2 h变换一次体位 ;使用高规格泡沫床垫可延长至每3 4 h 变换一次体位 。应掌握对的移动患者的技巧,操作过程中避免拖、拉、推、拽等动作。.4 减压工具的使用.4. 全身性减压工具建议使用高规格泡沫床垫，也可使用交替充气床垫等减压床垫。.4.2 局部减压工具软枕、避免性敷料等均为广泛使用的局部减压工具。（1）避免性敷料：泡沫敷料是最常用的减压敷料类型。使用避免性敷料时，若敷料浮

6、现破损、错位、松动或潮湿,应立即更换;清除粘胶类敷料时，可使用粘胶清除剂或沿顺毛发、平行方向移除敷料,以免导致皮肤损伤。（2）足跟减压工具 ：可使用软枕或其她足跟托起用品，但不建议使用纸板、气垫圈等。1.4.5伤口护理1.4.5 伤口的评估发生压疮后,应全面、系统、动态地评估并记录伤口状况。评估内容涉及：部位 ;面积和深度(有无窦道、潜行);分期；气味；渗液量、颜色、性质 ；创面及创面周边皮肤状况;疼痛等。1.4.2常规伤口的清洁（1)每次更换敷料时,须清洁压疮伤口及伤口周边皮肤。(2）常规选择无菌生理盐水进行清洁。(3）建议采用擦拭或冲洗等方式,避免伤口组织损伤。（4）不建议对稳定的干燥焦痂

7、进行湿润解决。(5）谨慎清洗带有窦道、潜行的压疮,避免冲洗液残留。1.4.3 感染伤口的解决对于伴有微生物重度定植或局部感染的压疮伤口,应根据伤口细菌培养成果,选择外用杀菌剂或消毒剂。若伤口周边浮现明显的红、肿、热、痛，且局部有波动感,怀疑形成脓肿,确诊后应配合医生行脓肿切开引流;若浮现伤口感染播散或全身感染症状,应遵医嘱应用抗生素。若伤口存在坏死组织,建议实行清创 。.4.5 伤口敷料的选择伤口敷料可达到避免或治疗伤口感染、吸取伤口渗液、填塞伤口腔隙、减轻伤口水肿、溶解坏死组织等目的。每种敷料均有其优、缺陷和合用的伤口类型，须根据敷料特性和伤口状况选择使用。1.4.5 其她治疗措施对于存在大

8、量渗液、深度 期或4 期、发生感染的压疮伤口，可配合医生采用物理治疗、伤口负压治疗、外科手术治疗等措施。.4.5.6 疼痛的控制（1)保持伤口处在覆盖、湿润的状态。()建议使用更换频率较低、非粘性伤口敷料。(3)可使用调节体位等非药物止痛手段。(4）遵医嘱规范应用止痛药。1. 营养支持（）评估营养状态。对于存在压疮风险或已发生压疮的患者,建议采用Nutritona isk Srening （R-) 等营养风险筛查工具评估营养不良风险。此外应关注患者皮肤弹性、食欲、咀嚼功能、体质量变化、血清白蛋白等各项反映营养状态的评估指标。(2）进行营养支持。对于存在营养不良风险或营养不良的患者，由医生、护士

9、、营养师共同制定营养干估筹划。对患者及其照顾者进行饮食指引,鼓励患者摄入充足的热量、蛋白质、水分、富含维生素与矿物质的平衡膳食。若通过调节饮食仍无法纠正营养不良状况,应遵医嘱为患者提供肠内、肠外营养支持 。2、下肢深静脉血栓形成. 下肢深静脉血栓形成的定义深静脉血栓形成（D VenosThrobosis，DV)是指血液在深静脉管腔内不正常的凝结,使血管完全或不完全阻塞,属于静脉回流障碍性疾病，全身主干静脉均可发病，特别多见于下肢，本共识中特指下肢深静脉血栓形成。. 下肢深静脉血栓形成的临床体现DVT 一般无明显临床症状，容易被忽视。对于有症状的患者，重要体现为患肢肿胀、疼痛,部分患者还会浮现患

10、肢皮温升高、皮肤颜色变化等,同步也许伴有体温升高、脉率增快、白细胞计数增多等全身反映 随着病情发展，静脉瓣膜被破坏导致继发性下肢深静脉瓣膜功能不全，患者也许浮现深静脉血栓形成后综合征,重要体现为皮肤色素沉着、肢体肿胀、溃疡等。2.3 下肢深静脉血栓形成的风险因素导致 DVT 的三大因素 :静脉内膜损伤、静脉血流淤滞和血液高凝状态,凡波及以上因素的临床状况均可增长DT发生风险 。具体涉及如下三类 。（）静脉内膜损伤的有关因素：创伤、手术、反复静脉穿刺、化学性损伤、感染性损伤等。(2)静脉血流淤滞的有关因素 ：长期卧床、术中应用止血带、瘫痪、制动、既往 DVT 病史等。()血液高凝状态的有关因素

11、:高龄、肥胖、全身麻醉、恶性 肿瘤、红细胞增多症、人工血管或血管腔内移植物、妊娠、产后、长期口服避孕药等。2.4下肢深静脉血栓形成的避免2.4.风险评估对 于所有卧床 患 者,在 入 院 后24 h 内,以及住院期间发生转科、治疗方案或病情变化时,需要对其进行T风险评估。评估工具建 议使用Carini 血栓风险评估表。2.4.2 避免措施对卧床患者需要常规进行DT避免，根据 VT 风险评估成果选择避免措施。参照Caprii 血栓风险评估表的成果，建议低危患者采用基本避免；中危患者采用基本避免和物理避免，并根据病情需要遵医嘱采用药物避免 ；高危和极高危患者在病情容许的状况下,三种避免措施联合使用

12、。2.2.1 基本避免（)宣教避免知识 ：在病情容许的状况下,鼓励患者多饮水，避免血液浓缩 ；建议患者改善生活方式,如戒烟、戒酒、控制血糖及血脂等。（2)对的指引和协助患者床上活动，如踝泵运动、股四头肌功能锻炼等 。（3）不适宜在下肢行静脉穿刺。(4)避免在膝下垫硬枕和过度屈髋，病情容许时可抬高患肢,增进静脉回流 。（5）定期评估患者双下肢状况,发现肿胀、疼痛、皮肤温度和色泽变化及感觉异常等，及时告知医生并解决。.42 物理避免物理预防是 预防 发 生 的重要 措 施 之一,重要涉及使用梯度压力袜(又名“弹力袜”，Grauaedopession ckig,GC)、 间歇充气加压装置(Iterm

13、ttent Peuaticomprson，IP) 和静脉 足底 泵（Venou Foo ump,VFP）。应用物理避免前应常规筛查禁忌证，如患者存在下列状况,禁用或慎用物理避免措施 ：充血性心力衰竭、肺水肿或下肢严重水肿 ;下肢 DT形成、肺栓塞发生或血栓（性)静脉炎；下肢局部异常(如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术)；下肢血管严重动脉硬化或狭窄、其她缺血性血管病(糖尿病性等）及下肢严重畸形等 。（1） 使 用梯度压力袜。 使用前根据产品阐明书测量患者下肢尺寸,选择合适型号的 GCS ；有效期间，定期检查 GCS穿着与否对的以及下肢皮肤状况,发现异常及时与医生沟通并解决 ；在患者耐受的状况下,

14、建议日夜均穿着，可间歇脱下。（）使用间歇充气加压装置或静脉足底泵。遵医嘱对的使用设备,使用时注意调节腿套/ 足套至合适松紧度。同步加强巡视，注意观测患者下肢皮肤状况，理解患者感受。若有任何不适,及时告知医生。24.3 药物避免常用避免药物涉及一般肝素、低分子 肝 素(Lo-Mocula-WigtHarin，LMW)、Xa 因 子抑 制剂、 维生 素K拮 抗 剂（tai Kntanis，VA）等。 用药前须评估患者有无药物避免禁忌证，如:近期有活动性出血及凝血功能障碍 ;严重头颅外伤或急性脊髓损伤 ;血小板计数 2009/L ;活动性消化道溃疡 ;恶性高血压 ；对药物过敏 ；严重肝肾功能损害 ;

15、类风湿视网膜病且有眼底出血风险 ;既往有肝素诱导的血小板减少症病史者禁用肝素和低分子肝素等。用药期间做好患者用药健康指引,密切观测患者有无出血倾向和寒颤、发热、荨麻疹等过敏反映 ；同步遵医嘱定期监测凝血、肝肾功能等。目前药物避免的重要给药方式为皮下注射和口服。（1）皮下注射。注射部位可选用腹部、上臂或大腿外侧等，其中首选腹部,但应避开脐周 5 cm 范畴以免引起出血。在进行腹部注射时，用左手拇指和食指以 6 cm 范畴捏起皮肤形成一褶皱, 在褶皱顶部垂直进针，缓慢推注药物，推注时间建 议不小于15 s,注射后宜按压 3 5 n。对于长期注射的患者，应规律轮换注射部位，两次注射点间距不小于 2 m 为宜。（2）口服用药。嘱患者遵医嘱定期定量服用,避免随意停药。在服用VK 期间，指引患者保持相对稳定的饮食构造,避免维生素 摄入量波动过大，影响药物避免效果。2