股骨颈骨折中医诊疗方案

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1、股骨颈骨折围手术期的中医诊疗方案，2012 ）一、定义股骨颈骨折是指股骨头下至股骨基底部之间的骨折，常发年于老年人，女性为多。中医诊断：股骨颈骨折（TCD编码:BGG00）西医诊断：股骨颈骨折（ICD-10编码为：S72.002）二、诊断（一）疾病诊断1、中医诊断（中医骨伤科学。高等教育出版社（北京）：118-119）有外伤史； 症状与体征：髋部疼痛、肿胀，不敢站立和行走；腹股沟通中点下方附近压痛，足跟部和 大粗隆部叩击痛。有移位骨折时，患肢缩短，呈外旋、外展、屈髋屈膝畸形，并可扪及股骨 大转子上移。辅助检查：髋部正侧位X光片检查可以明确骨折部位、类型和移位情况。（二）西医诊断有摔倒受伤历史。

2、 伤后感髋部疼痛，下肢活动受限，不能站立和行走。患肢出现外旋、短缩畸形。（3）X线片显示：股骨颈部出现骨折线。（如早期X线片阴性，而临床怀疑骨折可能，应卧床休息，穿防旋转鞋制动，23周后再次摄片以排除骨折。或者当即行MR或CT检查以明确诊断。）分型（影像学评估）：根据骨折线的位置可分为头颈型、头下型和颈中型；根据骨折线 的走形分为内收型和外展型。Garden分型法是按骨折移位程度分型，是目前国内外学者常用 的分型方法：I型：为不完全骨折或外展嵌插型骨折伴有股骨头一定程度后倾。u型：完全骨折没有发生移位。川型：完全骨折部分移位，股骨头外展，股骨颈轻度上移并外旋。w型：完全骨折完全移位，股骨颈明显

3、上移外旋。（二）疾病分期根据病程，可分为早期中期后期三期：1. 早期：伤后2周内。症见髋部疼痛，肿胀不显，活动受限，动则痛甚，舌质红，苔薄白，脉弦涩。证属气滞血瘀。2. 中期：伤后24周。症见痛减肿消，新血渐生，筋骨虽续而未坚，活动仍有受限，舌质淡红，苔薄白，脉弦细。证属营血不调。3. 后期：伤后4周以上。髋部疼痛基本消失或时有隐痛，肿胀不显，可轻微活动，但尚未负重行走，因病久必虚，舌质淡，胖嫩，边有齿痕，苔薄白，脉弦细。证属肝肾气血亏虚。三、手术治疗的适应症严格来讲，各型股骨颈骨折均具备手术指征。四、入院检查1. 必须的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖、

4、血脂；（3）凝血功能；（4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）髋关节正侧位X线片；（6）胸片、心电图。2. 根据患者病情可选择：（1）必要时行下肢深静脉超声检查；（2）超声心动图、血气分析和肺功能（高龄或既往有心、肺病史者）、髋关节CT MR、骨 密度等。3. 详细询问病史以及既往史，积极处理全并症。对老年患者尤其注意全并症的处理，合并高血压病者，血压控制在17.3 20/11 12Kpa （130- 150/80 90mmHg之间，糖尿病患者血糖控制在10mmol/L以下，餐后2小时血糖应控制在12mmol/L以下，肺部感染者应在控制感染后，贫血患者应少量多次输血 以改善贫

5、 血。对于合并症较多的患者术前应请麻醉师会诊讨论手术方案。4. 加强护理，翻身防褥疮，腰骶部按摩，女性要进行会阴部清洁。五、手术方式的选择：对于术式的选择应根据骨折分型、预后，以及病者的年龄、身体情况、经济情况以及对于生活质量的要求，在治疗原则下个体量化选择术式。对于易发生股骨颈骨折不愈合及股骨头坏死的分型更应选择，以期早期恢复患肢功能，早期下床活动，减少并发症。（1）全髋关节置换 适用于60- 80岁，身体状况较佳、骨质较佳患者，预期寿命10年以上。多选择生物型假体。（2）半髋关节置换适用于80岁以上，身体情况较差，骨质疏松严重者。多选择骨水泥型假体，以即刻稳定，早日下地活动。（3）加压空芯

6、钉内固定 闭合或开放复位，适用于60岁以下患者，尤其是青壮年患者，这类患者应尽力保留股骨头，恢复股骨头自身功 能或延迟初次置换时间。我院内固定病人绝大多数均采用开放复位加压空芯钉内固定治疗。开放复位多枚加压空芯钉内固定手术方式：手术采用仰卧位，麻醉后做髋部Jones切口，自臀中肌与阔筋膜张肌间隙入，显露前方关节 囊做T形切开，释放干净囊内积血，直视下复位，选取直径25mm导针于大粗隆下4cm处经皮将导针沿股骨颈下缘皮质钻入，尖端位于股骨头软骨下35mm。分别 于大粗隆下3cm和2cm处经皮沿股骨颈中线和股骨颈上缘骨皮质将导针钻入，使3枚导针在 侧位尽量散开，在股骨颈内呈多平面三角形分布（不必使

7、三针在骨折面上呈严格的品字 形）。沿导针分别做长0.5cm皮肤切口，分离导针周围组织达骨膜，分别测量所需空芯钉的 长度。扩孔后，选择长度合适的空心钉拧入。空心钉螺纹均要超过骨折线以外，尖端位于股 骨头软骨下35m m,空心钉尾部使用垫圈，以增强骨折端的加压作用。拔出导针，透视三枚空芯钉固定可靠后，缝合切 口。六、围手术期（一）术前1、预防性抗菌药物选择与使用时机。按抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）选择用药；预防性用药时间为切皮前30分钟；（2）手术超时3小时加用一次； 术中出血量大于1500ml时加用一次；根据骨科手术抗生素使用的理论依据，结合我院具体实际，制定我科具体用药：

8、 开放复位加压空芯钉内固定手术用药：头抱呋辛，切皮前3060分钟前给1.5g，然后1.5g，Bid*（13）天。或头抱孟多，切皮前3060分钟前给2g，然后2g，Bid*（13）天。或头抱替安，切皮前3060分钟前给2g，然后2g，Bid*（13）天。 关节置换术者：头抱曲松12克，qd* （13）天 对于青霉素类过敏者，选择克林霉素0912g，Bid* （13）天。一般予术后3天内停止使用预防性抗菌药物，但根据患者切口、体温等情况适当延长使用时间。2、预防静脉血栓栓塞症处理：（1）静滴红花或参麦注射液。（2）参照中国骨科大手术后静脉血栓栓塞症预防指南： 低分子肝素钙注射液0.4ml IH q

9、d。3、老年病人术前可抗骨质疏松治疗：骨质疏松骨折诊疗指南注射用鲑鱼降钙素50iu + NS 2ml IH qd ; 口服补充钙剂。4、中药应用：（1）骨折早期：治法：行气活血，消肿止痛。方药：桃红四物汤加减。桃仁15g、红花12g、当归10g、川芎12g、白芍15g、熟地20g，酌加北芪30g，乳香6g、没药6g。（2）中成药：伤科接骨片、独一味胶囊等。（3）中药外治：早期局部外敷消瘀止痛药膏，以消肿止痛，活血化瘀。消瘀止痛药膏（木瓜粉18g，蒲公英粉18g，乳香粉9g，栀子粉9g，土鳖粉9g，没药粉9g，大黄粉45g加蜂蜜调配而成）。（二）术后中药辩证内服气血的关系是十分密切的，是相互依存

10、的，气为血帅，血为气母”，气行则血行，气滞则血瘀”。老年人因神经内分泌功能衰减，组织新陈代谢减缓，血管壁类脂质物 质沉积，弹性减弱，趋于硬化，血小板的聚集明显增多，纤维蛋白原增高，因而血液粘稠度 增高，处于高凝状态。再合骨折后局部筋骨损伤，血溢于脉外或聚于局部成瘀；上述均属于 中医瘀血证的范畴。患者本身高龄，正气虚弱，加之手术失血，进一步耗伤正气，另外根据老年人的体质辩证特点多阴虚、阳虚和气虚。故 老年骨折术后患者多属虚中挟实，即本虚标实1、阳虚夹瘀型（多因年老体弱，各种机能减退或低下为主）症见：局部疼痛，肿胀不甚，伴畏寒肢冷，头目眩晕，精神萎靡，舌淡暗苔白脉沉弱。治疗：温补肾阳、活血散瘀。方

11、药：临床以金匮肾气丸（制附子15、肉桂15、熟地15、山药15、 山茱萸15、茯苓15、泽泻15、丹皮15）为基本方化载，常加用川牛膝15、 川木瓜15、鸡血藤15等活血之品。2、阴虚夹瘀型：症见：局部疼痛，肿胀不甚，皮温稍高，多见头目眩晕，偶发骨痛不适、遗精滑泄、失眠多梦、五心烦热等。舌淡暗苔少脉沉细或细数治疗：滋阴补肾、活血散瘀。方药：以知柏地黄丸（知母9、黄柏9、熟地24、山药12、山茱萸12、茯苓9、泽泻9、丹皮9）为基本方化载.常加用酒川牛膝12、川木瓜12、 鸡血滕12等活血之品。3、气虚夹瘀型（多因饮食失调、劳累过度或慢性疾患暗耗所致）症见：局部疼痛，肿胀不甚，皮温不高，纳少不思

12、饮食，腹胀，肢体倦 怠，少气懒言，面色萎黄，或浮肿，舌淡暗苔少脉沉细。治疗：益气健脾活血散瘀方药：以四君子汤（党参15、白术15、茯苓15、甘草15）临症化载，常加用黄芪20、砂仁6、川牛膝9川木瓜9、鸡血藤12刺五加12等活血 之品。4气滞血瘀型症见：局部肿痛明显，活动受限，昼轻夜重，常有面色晦滞，舌质紫暗苔薄脉弦。治疗：活血化瘀兼补气行血。方药：桃红四物汤（桃仁15g、红花12g、当归10g、川芎12g、白芍15g熟地20g）为基本化载，酌加北芪30g，乳香6g、没药6g。术后伤口拆线后中药外治：局部当归透骨汤熏洗，以舒筋通络。当归透骨汤：当归、透骨草、赤芍、15g，蒲公英、苏木、紫花地丁

13、各12g，没药、白芨、刘寄奴、生蒲黄、红花、茜草、海桐皮、桂枝、五加皮各10g，煎水外洗。七、并发症的处理1. 胃肠功能紊乱：常由创伤和手术、麻醉引起腹胀、腹痛和便秘等症状。治法：通腑调气、缓急止痛。取足阳明、足太阴、足厥阴经及任脉学为主主穴：足三里中脘天枢三阴交太冲配穴：气滞血瘀者，配曲泉、血海；脾阳不振者，配脾俞、胃俞、章门操作：太冲用泻法，其余主穴用平补平泻法。配穴以虚补实泻法。寒证可配艾灸。腹痛发作 时，足三里持续运针1 -3分钟，直到痛止或缓解。2. 腹胀便秘：每日做腹部按摩，自右下腹顺着结肠向上、向左、向下按摩，时间为20 30 分钟，每日3次，可预防腹胀便秘。如出现上述症状，可采

14、取腹部热敷、饮食疗法，或根据 患者年龄体质不同采用相应针刺疗法，以理气消胀，促进排便。3针灸或艾灸防治术后尿潴留：由于部分患者不习惯卧位，常造成小便困难，甚至尿潴留。可进行腹部热敷，用流水诱导排尿，同时做好患者的思想工作，解除其紧张情绪，配合按摩 石门穴、关元穴、中极穴1000下左右。针灸疗法：活血通窍、调补肾气。取任脉和膀胱经 穴为主主穴：秩边肾俞关元阴陵泉配穴：湿热下注者配中极、次醪；肾阴不足者，配太溪、 三阴交；肾阳不足者，配命门、腰阳关。操作：秩边用泻法；关元向下斜刺1.5寸，平补平泻法，使针感向下腹部传导；肾俞用补 法。针后加艾灸关元、中极效果更好。以上处理均无效者予以导尿，但尿管留

15、置时间不宜过 长，以免发生泌尿系感染。八、功能锻炼及物理治疗功能锻炼能起到舒筋活络、强壮筋骨、加速骨连接、减少下肢静脉血栓发生的作用。因 此要指导患者进行合理的功能锻炼。指导患者足踝背伸跖屈运动、股四头肌等长收缩运动、 抬臀运动及双上肢功能锻炼。护理人员每日观察并指导患者练功，嘱患者锻炼时勿急躁，要 循序渐进、持之以恒。保头治疗者可以根据内固定稳固情况决定是否早期下地锻炼，但一般不宜负重太早，应根据x线照片显示骨折愈合情况，考虑患肢逐步负重锻炼。人工关节置换者可以早期保护性下地。物理治疗应在术后第1 d即开始。深呼吸练习有助于预防肺部并发症。指导患者在床上活动，限制关节活动的幅度。人工假体置换的患者，需注意在6周内勿使髓关节屈曲超过90。对经后路进行假体置换的患者，同样需注意6周内勿使 髋关节内收和内旋。小腿下垫一枕头可保持患肢于外展位。充分利用床头吊架的作用，帮助 患者自我移动和重新获得功能独立。鼓励患者下地站立并行走，锻炼肌肉力量。早期起床 活动对患者的整