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1、编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第1页 共1页何庄中学校舍安全自查记录表 学校（盖章） 2011年12月18日 表一：校舍安全定期检查纪录序号幢号建成年份使用功能结构层次检查结果本次检查小结外墙内墙梁柱结构屋面栏杆扶栏门窗玻璃 经排查，一切正常，无安全隐患存在。检查人员签名：张玉臣 2011年12月18日15微机室26办公室37教室4 8闲置5 9闲置610教室711教室813教 室隐患处理结果914教室分管领导名：王灵伟 2011年12月18日1015教室1216宿舍1317宿舍 表二：校舍安全定期检查纪录（学生宿舍）序号检查项目检查内容检查结果应急措施本次
2、检查小结暂停使用立即维修更换修复日期 经排查，一切正常，无安全隐患存在。检查人员签名：格张玉臣2011年12 月18 日1消防通道是否畅通无阻挡正常2消防应急灯是否完好工作正常正常3消防安全指示标志是否完好工作正常正常4电闸刀/触电保护装置是否工作正常正常隐患处理结果5电线是否漏电正常分管领导签字：王灵伟 2011年 12月 18日6电源插头/插座是否漏电正常7其他无8表三：校舍安全定期检查纪录（学生食堂）序号检查项目检查内容检查结果应急措施本次检查小结暂停使用立即维修更换修复日期 经排查，一切正常，无安全隐患存在。检查人员签名：张玉臣 2011年 12月18 日1燃气管道/闸门/灶具是否漏气
3、正常2排油烟道是否定期清洗是3电蒸饭炊具是否工作正常是4电闸刀/触电保护装置是否工作正常是隐患处理结果5电线是否漏电老化否分管领导签字：王灵伟2011年 12月 18 日6电源插头/插座是否漏电否7其他无8表四：校舍安全定期检查纪录（体育器械）序号体育器械名称放置位置检查结果措 施本次检查小结露天场地 基座牢固基座松动部件完好部件损坏连接件牢固连接件松动拆除暂停使用立即维修更换修复日期 经排查，一切正常，无安全隐患存在。检查人员签名：张玉臣2011年12 月18日1排球架3篮球架4隐患处理结果5排球架分管领导签字：王灵伟 2011年 12 月 18日6乒乓球台7其他无8表五：校舍安全定期检查纪
4、录（地上其他附属物）序号地上附着物名称检查结果措 施本次检查小结基座牢固基座松动部件完好部件损坏连接件牢固连接件松动拆除暂停使用立即维修更换修复日期 经排查，一切正常，无安全隐患存在。检查人员签名：张玉臣2011年 12 月 18日1大门2宣传橱窗3旗杆4标牌隐患处理结果5围墙分管领导签字：王灵伟 2011年12月18日6茶水房7路灯8厕所9其 它无10 表六：校舍安全定期检查纪录（室内悬挂物）序号放置部位数量（只）灭火器型号生产厂家出厂日期检查结果更换补充日期本次检查小结正常有效已经失效不明丢失经排查，一切正常，无安全隐患存在。检查人员签名：张玉臣 2011年12月18日1微机室2MT207
5、.52阅览室）1MT207.53图书馆（室）1MT207.54消防通道隐患处理结果5 实验室3MT207.5分管领导签名： 王灵伟 200年12月18 日6办公室1MT207.57广播室室1MT207.58多媒体教室1MT207.59伙房1MT207.510小卖部1MT207.511其他无表七：校舍安全定期检查纪录（室内外线路）序号检查项目检查内容检查结果措施本次检查小结1室内电线布线是否规范、合理，是否穿阻燃管，导线接头是否有绝缘措施正常 经排查，一切正常，无安全隐患存在。检查人员签名：2011年12 月18 日有无老化、使用铝线现象无是否有保护接地，接地是否符合规范要求是天棚吊顶内是否有过度盒，是否有裸露导线，直接在吊顶内接头现象否2室外电线有无安全隐患，线路老化、破损现象。进户线瓷插保险处是否有防水弯。否隐患处理结果室外管线过度盒内是否有破头接线现象否分管领导签名：王灵伟 2011年 12月 18日第 1 页 共 1 页
