《从事遗传病诊断、产前诊断的母婴保健技术服务机构执业许可》由会员分享，可在线阅读，更多相关《从事遗传病诊断、产前诊断的母婴保健技术服务机构执业许可（28页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、母婴保健技术服务执业许可申请表 被申请机关：江西省卫生计生委申请单位：地址：机构类别：所有制形式：申请 技术 服务 项目遗传病诊断产前诊断婚前医学检查助产技术结扎手术终止妊娠手术其他提交文件目录：申请单位：（章）母婴保健技术服务执业许可申请登记书申请单位：（章）法定代表人：（章）登记号机构性质：申请日期：年 月 日批准文号：字（）第号中华人民共和国卫生和计划生育委员会制医疗保健机构简况机构名称机构评审批准等级 级 等登记号（医疗机构代码） 所有制形式 全民（2）集体私人中外合资合作（5）其他 （）（1）中央属 （2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区，省辖市、地区（盟）属省辖市区、地辖市属（5
2、）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属 （8）村属（9）其他（）主管单位名称服务对象 （1）社会 （2）内部（3）境外人员 社会+境外人员（）机构地址电话传真邮政编码口口法姓名主姓名疋性别 男女要性别 男女代出生年月专业负出生年月专业表职务职称责职务职称人最高学历人最高学历服务方式 社区母婴保健 门诊 住院 家庭病床巡诊 其他床位数备医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表请在中“代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注 01.妇女保健科 06.内科 01.01青春期保健 01.02围产期保健 07.外科 01.03更年期保健 01.04妇女心理行为 08.眼科 01.05妇女营养 01
3、.06女职工职业保健 09.耳鼻咽喉科 01.07其他 10.口腔科 02.儿童保健科 02.01集体儿童保健 11.皮肤科 02.02儿童生长发育 02.03儿童营养 12.精神科 02.04儿童心理行为 02.05儿童五官保健 13.传染科 02.06儿童康复 02.07其他 14.麻醉科（手术室） 03.婚检专科 15.医学检验科 03.01男性婚检 15.01常规检验 03.02女性婚检 15.02生化检验 15.03内分泌检验续前表 04.妇女科 15.04临床免疫 04.01妇科 04.02产科 15.05遗传检验:细胞检验 04.03计划生育分子检验 04.04内分泌 15.06
4、其他 04.05生殖健康 04.06其它 16.病理科 05.儿科 17.医学影像科 05.01新生儿急救 17.01X线诊断专业 05.02小儿传染病 17.02超声诊断专业 05.03小儿消化 17.03心电诊断专业 05.04小儿呼吸 17.04脑电及脑血流图诊 05.05小儿心脏病断专业 05.06小儿肾病 17.05神经肌肉电图专业 05.07小儿血液病 17.06其他 05.08小儿神经病学 05.09小儿内分泌 18.中医科 05.10小儿遗传病 05.11小儿免疫 19.其他 05.12小儿营养不良性疾病防治 05.13其他人员情况职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数妇女保
5、健科主任医师副主任医师主治医师医师医士儿童保健科主任医师副主任医师主治医师医师医士婚检专科主任医师副主任医师主治医师医师医士女男女男女男女男女男妇产科主任医师副主任医师主治医师医师医士助产士儿科主任医师副主任医师主治医师医师医士遗传科室主任医师副主任医师主治医师医师医士泌尿专科主任医师副主任医师主治医师医师医士检验科主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验员医技科室主任医师副主任医师主管技师技师技术员护理员专业主任护师副主任护师主管医师护师护士护理员母婴保健技术服务仪器设备情况婚前医学检查设备有(数)产前诊断、遗传病诊断设备有(数)设备项 目 名 称(1)妇科检杳台、检杳床(1)B型超声诊断
6、仪(2)男、女婚检常规器械(2)普通双目、三筒研究显微镜(3)听诊器、血压、体重计(3)隔水式培养箱、恒温干燥箱(4)化验和X光机辅助设备(4)普通电冰箱、普通离心机(5)其他(5)自动纯水蒸馏器、负压吸引 器终止妊娠、结扎手术设备有(数)(6)超净工作台(1)手术床，器械台、柜(7)大容量普通、台式高速离心 机(2)负压吸引器、冲洗设备(8)低温电冰箱、恒温水浴箱(3)照明灯、紫外线消毒灯(9)低压、高压电泳仪(4)常用消毒药品或制剂(10)恒温水浴摇床、恒温震荡器(5)必备抢救设施及物品(11)普通天平、分析天平(6)手术包(12)PCR热循环仪、液体混合器(7)供血、配血、输血设备(13
7、)磁力加热搅拌器、酚蒸馏器(8)供氧、抢救监护设备(14)三用紫外分析仪(9)消毒设施(高压灭菌锅)(15)紫外分光、荧光分光光度计(10)有关检验等辅助设施(16)酶标仪、同位素检测仪(11)转送危、重病人设备(17)其他注:栏目不够请另附页提交文件、证件和上级主管部门意见年 月 日 （章）申请母婴保健 技术服务执业 许可登记提交 的文件、证件 名称上级主管部门签署意见审查、主管领导意见、委领导核批审查人员意见签字年 月 日主管领导意见签字年 月 日委领导核批签字年 月 日核准登记事项登记号医疗保健机构类别名称地址邮编口口法定代表人（主要负责人）所有制形式服务对象服务方式申请技术服务审批项目
8、核准技术服务许可项目核发母婴保健技术服务执业许可证及归档、公告情况批准文号II核准日期领证人签字领证日期发证人签字发证日期登记文件、证件和资料归档情况档案管理人员签字年 月 日医疗保健 机构开展 母婴保健 技术服务 登记、公 告刊登情 况记录档案管理人员签字备注填表说明1此表为医疗保健机构向登记机关申请母婴保健技术服务执业 许可证时专用。2医疗机构代码，按照卫统发（1991 ）第6号文件卫生单位名 称代码及数据库管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写。3表2-2-1隶属关系，在后面的括号中填写应选项目的号码， 只能 填1个。4表2-2-1所有制形式，在后面的括号中填写应选项目的号码，只 能填
9、1个。5表2-2-1服务对象，填写要求同4。6表2-2-1法定代表人：医疗保健机构拥用法人地位者，填写其法 定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的 主管单位的法定代表人姓名。7表2-2-2在科室设置情况的内用划“”方式填报。8表2-2-2医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业 组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只 填报到一级服务科目，未开展的服务科目不必填报。9表2-2-3在每项空格填写相应项目的人数。10.表2-2-3人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得母 婴保健技术考核合格证书的医疗保健技术人员。11表 2-2-4设备：医疗保健
10、机构按照母婴保健专业技术服务基本标准规定的医疗设备标准，逐项填写。附件3:申请表示范文本母婴保健技术服务执业许可申请表被申请机关：江西省卫生计生委申请单位：XXXXX院地址：XX市XX路(街、大道)XX号机构类别：XXXX所有制形式：XXXX申请 技术 服务 项目遗传病诊断产前诊断婚前医学检查助产技术结扎手术终止妊娠手术其他提交文件目录：(1) 医疗机构执业许可证副本及复印件；(2) 有关医师的母婴保健技术考核合格证书；(3) 开展产前诊断技术的母婴保健技术服务执业许可申请文件；(4) 可行性报告；(5) 拟开展产前诊断技术的人员配备、设备和技术条件情况；(6) 开展产前诊断技术的规章制度；(
11、7) 专家对申请单位开展产前诊断、遗传病诊断的技术条件、 业务能力的评估意见；(8) xxxxx。申请单位：XXXXX院 (章)XXXX年XX月XX日母婴保健技术服务执业许可申请登记书申请单位：XXXXX院（章）法定代表人：XXX（章）登记号机构性质：XXXX申请日期:批准文号:XXXX字（）第乂乂号XX年XX月XX日中华人民共和国卫生和计划生育委员会制医疗保健机构简况机构名称机构评审批准等级级 等登记号（医疗机构代码） 所有制形式全民（2）集体（3） 私人（4）中外合资合作（5）其他 （）隶属 关 系（1）中央属（2） 省、自治区、直辖市属 （3） 直辖市区，省 辖市、地区（盟）属（4） 省辖市区、地辖市属 （5） 县（旗） 属（6） 街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9） 其 他（）主管单位名称服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员机构地址电话扌 XXX传真 XXX邮政编码口口法姓名XXX主
