《辐射安全许可证申请表》由会员分享，可在线阅读，更多相关《辐射安全许可证申请表（15页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、精品文档受理编号：受理日期：年月日辐射安全许可证申请表申请文号：申请单位（盖章）申请日期国家环境保护总局制.精品文档填表说明一、申请表封面右上角框内内容由环境保护主管部门填写。二、申请单位应如实填写，内容准确完整，涂改无效。所附材料均使用 A4 规格纸打印（宋体小 4 号）或复印，并加盖申请单位骑缝章。三、申请活动的种类和范围（一）申请活动种类分为生产、销售、使用。（二）申请活动范围分为类放射源、类放射源、类放射源、类放射源、类放射源、类射线装置、类射线装置、类射线装置。（三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合，如生产类放射源和类放射源，使用类射线装置。（四）特别的，生产、
2、销售、使用非密封放射性物质的，申请活动种类和范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、 乙级非密封放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所。建造类射线装置的，填写销售（含建造）类射线装置。四、“日等效最大操作量” 、“最大等效年用量” 、“工作场所等级”按照电离辐射防护与辐射源安全基本标准（ GB18871-2002）确定。五、辐射安全许可内容申请应按环境影响评价文件中的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。.精品文档辐射工作单位基本情况申请单位名称申请单位地址邮 编名称地址负责人工作场所名称地址负责人名称地址负责人法定代表人身份证号码辐射安全与环境负责人保护管理机
3、构联 系 人联系电话申请活动的种类和范围所附材料：（请在所提供材料前的内打“”） 1. 企业法人营业执照或事业单位法人证正本复印件及法定代表人身份证复印件； 2. 经审批的环境影响评价文件； 3. 已有或拟有放射源和射线装置明细表； 4.满足放射性同位素与射线装置安全许可管理办法第十三条至第十六条相应规定的证明材料； 5.环境保护主管部门要求提供的其他资料：。所附申报材料应按以上顺序排列，使用明显的标志区分，并装订成册。法定代表人声明：本申请表所提供的全部资料均为真实信息。本人已熟悉 放射性同位素与射线装置安全和防护条例 （国务院令第 449 号）的要求，愿依法对本申请表的申请事项的安全和防护
4、工作负责，并依法对其造成的放射性危害承担责任。法定代表人签字：日期：.精品文档辐射安全许可内容申请（一）放射源（本表按规划设计规模量填写）规划装置规划生产、销规划生产、销售、规划设计的工作场所售、使用的放使用的放射性放射性总名称活动种类称射性核素名称核素类别活度（贝可）名.精品文档辐射安全许可内容申请（二）非密封放射性物质（本表按规划设计规模量填写）工作场规划设计的规划设计的规划设计的工作场所名称日等效最大操作量最大等效年用量活动种类所等级放射性核素名称（贝可）（贝可）.精品文档辐射安全许可内容申请（三）射线装置（本表按规划设计规模量填写）规划装置规划生产、销售、规划生产、销售、活动种类工作场
5、所名称使用的射线装置类别使用的射线装置数量名称.精品文档辐射安全与环境保护管理机构及专 / 兼职管理人员表机构名称电话管理人员姓名性别职务或职称工作部门专/ 兼职负责人负责人负责人成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员.精品文档监测设备、报警仪器和辐射防护用品登记表仪器名称型号购置日期仪器状态备注辐射防护用品（含个人剂量监测）.精品文档辐射工作人员登记表姓性年毕业学校学历及专业辐射安全与防护注名工作岗位备别龄培训时间.精品文档现有或拟新增加放射源明细表序核素出厂活度放射源具体位置来源去向数量用途装置名称号类别放射源编码及时间及时间名称（贝可）工作场所经度纬度一、现
6、有放射源明细/二、拟新增加放射源明细/.精品文档现有或拟新增加射线装置明细表序规格型号射线种类类别数量生产厂家出厂编号工作场所用途来源及报废及射线装置名称时间时间号一、现有射线装置明细二、拟新增加射线装置明细.精品文档辐射工作安全责任书为防治放射性污染，保护环境，保障人体健康，落实辐射工作安全责任，根据中华人民共和国放射性污染防治法和放射性同位素与射线装置安全和防护条例（国务院令第449 号）的有关规定，（辐射工作单位名称）承诺：一、单位负责人（职务）为本单位辐射工作安全责任人。二、设置专职机构（机构名称）或指定专人（姓名）负责放射性同位素与射线装置的安全和防护工作。三、在许可规定的范围内从事
7、辐射工作。四、健全安全、保安和防护管理规章制度，制定辐射事故应急方案， 并采取措施防止辐射事故的发生。一旦发生事故将立即报告当地环保部门。五、建立放射性同位素的档案，并定期清点。六、指定专人（姓名）负责放射性同位素保管工作。放射性同位素单独存放，不与易燃、易爆、腐蚀性等物品混存。确保贮存场所具有有效防火、防水、防盗、防丢失、防泄漏的安全措施。贮存、领取、使用、归还放射性同位素时及时进行登记、检查，做到账物相符。七、保证辐射工作场所安全、防护和污染防治设施符合国家.精品文档有关要求，并确保这些设施正常运行。八、发生任何涉及放射性同位素的转让、转移行为时，在规定时间内办理审批、备案手续。九、在运输或委托其他单位运输放射性同位素时， 遵守有关法律法规，制定突发事件的应急方案，并有专人押运。十、按有关规定妥善处置放射性废物或及时送城市放射性废物库贮存。十一、对本单位辐射工作人员进行有关法律、法规、规章、
