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1、第三节肺和胸膜检查胸部时患者一般采取坐位或仰卧位，脱去上衣，使腰部以上的胸部能得到充分暴露。室内环境要舒适温暖，因寒冷每诱发肌颤，往往造成视诊不满意或听诊音被干扰。良好的光线十分重要。当卧位检查前胸壁时，光线应从上方直接照射在患者前面，而检查后胸壁时，光线可自上方投射在患者的背面，检查两侧胸壁时，可用同样的光线，于检查者将患者由前面转向后面时进行检查。肺和胸膜的检查一般应包括视、触、叩、听四个部分。一、视诊(一)呼吸运动健康人在静息状态下呼吸运动稳定而有节律，此系通过中枢神经和神经反射的调节予以实现。某些体液因素，如高碳酸血症可直接抑制呼吸中枢使呼吸变浅。低氧血症时可兴奋颈动脉窦及主动脉体化学
2、感受器使呼吸变快。代谢性酸中毒时，血pH降低，通过肺脏代偿性排出co2，使呼吸变深变慢。此外，肺的牵X反射，亦可改变呼吸节律，如肺炎或心力衰竭时肺充血，呼吸可变得浅而快。另外，呼吸节律还可受意识的支配。呼吸运动是藉膈和肋间肌的收缩和松弛来完成的，胸廓随呼吸运动的扩大和缩小，从而带动肺的扩X和收缩。正常情况下吸气为主动运动，此时胸廓增大，胸膜腔内负压增高，肺扩X，空气经上呼吸道进入肺内。一般成人静息呼吸时，潮气量约为500ml。呼气为被动运动，此时肺脏弹力回缩，胸廓缩小，胸膜腔内负压降低，肺内气体随之呼出。因此，吸气和呼气与胸膜腔内负压、进出肺的气流以及胸内压力的变化密切相关。吸气时可见胸廓前部
3、肋骨向上外方移动，膈肌收缩使腹部向外隆起，而呼气时则前部肋骨向下内方移动，膈肌松弛，腹部回缩。正常男性和儿童的呼吸以膈肌运动为主，胸廓下部及上腹部的动度较大，而形成腹式呼吸；女性的呼吸则以肋间肌的运动为主，故形成胸式呼吸。实际上该两种呼吸运动均不同程度同时存在。某些疾病可使呼吸运动发生改变，肺或胸膜疾病如肺炎、重症肺结核和胸膜炎等，或胸壁疾病如肋间神经痛，肋骨骨折等，均可使胸式呼吸减弱而腹式呼吸增强。腹膜炎、大量腹水，肝脾极度肿大，腹腔内巨大肿瘤及妊娠晚期时，膈肌向下运动受限，则腹式呼吸减弱，而代之以胸式呼吸。上呼吸道部分阻塞患者，因气流不能顺利进入肺，故当吸气时呼吸肌收缩，造成肺内负压极度增
4、高，从而引起胸骨上窝、锁骨上窝及肋间隙向内凹陷，称为“三凹征”(three depressions sign)。因吸气时间延长，又称之为吸气性呼吸困难，常见于气管阻塞，如气管肿瘤、异物等。反之，下呼吸道阻塞患者，因气流呼出不畅，呼气需要用力，从而引起肋间隙膨隆，因呼气时间延长，又称之为呼气性呼吸困难，常见于支气管哮喘和阻塞性肺气肿。呼吸困难(dyspnea)的体位可随引起呼吸困难的病因而不同。常见的有端坐呼吸(ortlaopnea)，转卧或折身呼吸(trepopnea)和平卧呼吸(platypnea)三种，其可能的病因见表2-5-1。表2-5-1呼吸困难的体位引起呼吸困难的疾病很多，了解各种疾
5、病引起呼吸困难的特点及其伴随症状，有助于诊断和鉴别诊断。兹将引起呼吸困难的常见疾病及其呼吸困难的表现特点和伴随症状列于表2-5-2，以供参考。表2-5-2呼吸困难的常见疾病、特点和伴随症状Litten现象，又称膈波影，是藉光线照射显示膈肌移动的一种现象，检查时光源置于被检查者的头侧或足侧，检查者位于光源的正对面或侧面，视线平上腹部，当吸气时可见一条狭窄的阴影，自腋前线第7肋间向第10肋间移动；呼气时该阴影自下而上回归原位。此系膈肌随呼吸上下移动之故。正常膈肌移动范围为6cm，其临床意义与肺下界移动度相同。 (二)呼吸频率正常成人静息状态下，呼吸为1220次分，呼吸与脉搏之比为1：4。新生儿呼吸
6、约44次分，随着年龄的增长而逐渐减慢。常见的呼吸类型及特点见图2-5-7。1呼吸过速(tachypnea) 指呼吸频率超过20次分而言。见于发热、疼痛、贫血、甲状腺功能亢进及心力衰竭等。一般体温升高l，呼吸大约增加4次分。2呼吸过缓(bradypnea) 指呼吸频率低于12次分而言。呼吸浅慢见于麻醉剂或镇静剂过量和颅内压增高等。3呼吸深度的变化呼吸浅快，见于呼吸肌麻痹、严重鼓肠、腹水和肥胖等，以及肺部疾病，如肺炎、胸膜炎、胸腔积液和气胸等。呼吸深快，见于剧烈运动时，因机体供氧量增加需要增加肺内气体交换之故。此外，当情绪激动或过度紧X时，亦常出现呼吸深快，并有过度通气的现象，此时动脉血二氧化碳分
7、压降低，引起呼吸性碱中毒，患者常感口周及肢端发麻，严重者可发生手足搐搦及呼吸暂停。当严重代谢性酸中毒时，亦出现深而慢的呼吸，此因细胞外液碳酸氢不足，pH降低，通过肺脏排出CO2，进行代偿，以调节细胞外酸碱平衡之故，见于糖尿病酮中毒和尿毒症酸中毒等，此种深长的呼吸又称之为库斯莫尔(Kussmaul)呼吸(图2-5-7)。影响呼吸频率和深度的常见因素见表2-5-3。表2-5-3影响呼吸频率和深度的常见因素(三)呼吸节律正常成人静息状态下，呼吸的节律基本上是均匀而整齐的。当病理状态下，往往会出现各种呼吸节律的变化。常见的呼吸节律改变见图2-5-7。1潮式呼吸又称陈-施(Cheyne-Stokes)呼
8、吸。是一种由浅慢逐渐变为深快，然后再由深快转为浅慢，随之出现一段呼吸暂停后，又开始如上变化的周期性呼吸。潮式呼吸周期可长达30s至2min，暂停期可持续530s，所以要较长时间仔细观察才能了解周期性节律变化的全过程。2间停呼吸又称比奥(Biots)呼吸。表现为有规律呼吸几次后，突然停止一段时间，又开始呼吸，即周而复始的间停呼吸。以上两种周期性呼吸节律变化的机制是由于呼吸中枢的兴奋性降低，使调节呼吸的反馈系统失常。只有缺氧严重，二氧化碳潴留至一定程度时，才能刺激呼吸中枢，促使呼吸恢复和加强；当积聚的二氧化碳呼出后，呼吸中枢又失去有效的兴奋性，使呼吸又再次减弱进而暂停。这种呼吸节律的变化多发生于中
9、枢神经系统疾病，如脑炎、脑膜炎、颅内压增高及某些中毒，如糖尿病酮中毒、巴比妥中毒等。间停呼吸较潮式呼吸更为严重，预后多不良，常在临终前发生。然而，必须注意有些老年人深睡时亦可出现潮式呼吸，此为脑动脉硬化，中枢神经供血不足的表现。3抑制性呼吸此为胸部发生剧烈疼痛所致的吸气相突然中断，呼吸运动短暂地突然受到抑制，患者表情痛苦，呼吸较正常浅而快。常见于急性胸膜炎、胸膜恶性肿瘤、肋骨骨折及胸部严重外伤等。4叹气样呼吸表现在一段正常呼吸节律中插入一次深大呼吸，并常伴有叹息声。此多为功能性改变，见于神经衰弱、精神紧X或抑郁症。表2-5-4常见异常呼吸类型的病因和特点二、触诊(一)胸廓扩X度胸廓扩X度(th
10、oracic expansion)即呼吸时的胸廓动度，于胸廓前下部检查较易获得，因该处胸廓呼吸时动度较大。前胸廓扩X度的测定，检查者两手置于胸廓下面的前侧部，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在前正中线两侧对称部位，而手掌和伸展的手指置于前侧胸壁；后胸廓扩X度的测定，则将两手平置于患者背部，约于第10肋骨水平，拇指与中线平行，并将两侧皮肤向中线轻推。嘱患者作深呼吸运动，观察比较两手的动度是否一致。若一侧胸廓扩X受限，见于大量胸腔积液、气胸、胸膜增厚和肺不X等(图2-5-8a、b，2-5-9a、b)。(二)语音震颤语音震颤(vocal fremitus)为被检查者发出语音时，声波起源于喉部，
11、沿气管、支气管及肺泡，传到胸壁所引起共鸣的振动，可由检查者的手触及，故又称触觉震颤(tactilefremitus)。根据其振动的增强或减弱，可判断胸内病变的性质。检查者将左右手掌的尺侧缘或掌面轻放于两侧胸壁的对称部位，然后嘱被检查者用同等的强度重复发“yi”长音，自上至下，从内到外比较两侧相应部位语音震颤的异同，注意有无增强或减弱(图2-5-10a，b)，语音震颤检查的部位及顺序见图2-5-11a，b。语音震颤的强弱主要取决于气管、支气管是否通畅，胸壁传导是否良好而定。正常人语音震颤的强度受发音的强弱，音调的高低，胸壁的厚薄以及支气管至胸壁距离的差异等因素的影响。一般来说，发音强、音调低、胸
12、壁薄及支气管至胸壁的距离近者语音震颤强，反之则弱。此外，语音震颤在两侧前后的上胸部和沿着气管和支气管前后走向的区域，即肩胛间区及左右胸骨旁第1、2肋间隙部位最强，于肺底最弱。因此，正常成人，男性和消瘦者较儿童、女性和肥胖者为强；前胸上部和右胸上部较前胸下部和左胸上部为强。语音震颤减弱或消失，主要见于：肺泡内含气量过多，如肺气肿；支气管阻塞，如阻塞性肺不X；大量胸腔积液或气胸；胸膜高度增厚粘连；胸壁皮下气肿。语音震颤增强，主要见于：肺泡内有炎症浸润，因肺组织实变使语颤传导良好，如大叶性肺炎实变期、大片肺梗死等；接近胸膜的肺内巨大空腔，声波在空洞内产生共鸣，尤其是当空洞周围有炎性浸润并与胸壁粘连时
13、，则更有利于声波传导，使语音震颤增强，如空洞型肺结核、肺脓肿等。(三)胸膜摩擦感胸膜摩擦感(pleural friction fremitus)指当急性胸膜炎时，因纤维蛋白沉着于两层胸膜，使其表面变为粗糙，呼吸时脏层和壁层胸膜相互摩擦，可由检查者的手感觉到，故称为胸膜摩擦感。通常于呼、吸两相均可触及，但有时只能在吸气相末触到，有如皮革相互摩擦的感觉。该征象常于胸廓的下前侧部触及，因该处为呼吸时胸廓动度最大的区域。必须注意，当空气通过呼吸道内的黏稠渗出物或狭窄的气管、支气管时，亦可产生一种震颤传至胸壁，应与胸膜摩擦感予以鉴别，一般前者可由患者咳嗽后而消失，而后者则否。三、叩诊(一)叩诊的方法用于
14、胸廓或肺部的叩诊方法有间接和直接叩诊法两种。1间接叩诊(indirect percussion) 检查者一手的中指第1和第2指节作为叩诊板，置于欲叩诊的部位上，另一手的中指指端作为叩诊锤，以垂直的方向叩击于板指上，判断由胸壁及其下面的结构发出的声音。该法目前应用最为普遍。2直接叩诊(direct percussion) 检查者将手指稍并拢以其指尖对胸壁进行叩击，从而显示不同部位叩诊音的改变。胸部叩诊时，被检查者取坐位或仰卧位，放松肌肉，两臂垂放，呼吸均匀。首先检查前胸，胸部稍向前挺，叩诊由锁骨上窝开始，然后沿锁骨中线、腋前线自第1肋间隙从上至下逐一肋间隙进行叩诊。其次检查侧胸壁，嘱被检查者举起
15、上臂置于头部，自腋窝开始沿腋中线、腋后线叩诊，向下检查至肋缘。最后检查背部，被检查者向前稍低头，双手交叉抱肘，尽可能使肩胛骨移向外侧方，上半身略向前倾，叩诊自肺尖开始，叩得肺尖峡部宽度后，沿肩胛线逐一肋间隙向下检查，直至肺底膈活动范围被确定为止。并作左右、上下、内外进行对比，并注意叩诊音的变化(图2-5-12a、b)。叩诊时板指应平贴于肋间隙并与肋骨平行，叩击力量要均匀，轻重应适宜，以右手中指的指尖短而稍快的速度，重复叩击作为诊板手指第2节指骨前端上，每次叩击23下，正确的叩诊前臂应尽量固定不动，主要由腕关节的运动予以实现。(二)影响叩诊音的因素胸壁组织增厚，如皮下脂肪较多，肌肉层较厚，乳房较
16、大和水肿等，均可使叩诊音变浊。胸壁骨骼支架较大者，可加强共鸣作用。肋软骨钙化，胸廓变硬，可使叩诊的震动向四方散播的范围增大，因而定界叩诊较难得出准确的结果。胸腔内积液，可影响叩诊的震动及声音的传播。肺内含气量、肺泡的X力、弹性等，均可影响叩诊音。如深吸气时，肺泡X力增加，叩诊音调亦增高。(三)叩诊音的分类胸部叩诊音可分为清音、过清音、鼓音、浊音和实音，在强度、音调、时限和性质方面具有各自的特点，现归纳于表2-5-5，供临床上区别叩诊音的类型时参考。表2-5-5胸部叩诊音的类型和特点 (四)正常叩诊音1正常胸部叩诊音正常胸部叩诊为清音，其音响强弱和高低与肺脏的含气量的多寡、胸壁的厚薄以及邻近器官的影响有关。由于肺上叶的体积较下叶小，含气量较少，且上胸部的肌肉较厚，故前胸上部较
