《儿科住院病历(化脓性扁桃体炎)》由会员分享，可在线阅读，更多相关《儿科住院病历(化脓性扁桃体炎)（6页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、入院记录姓名: 性别:男 年龄:6岁 民族:汉族住址: 婚姻:未婚 出生日期：07 证件号码: 工作单位：暂无 职业:学生具体地址： 联系电话： 联系人：* 关系:子女入院日期：-827 病史记录日期：-8-2 病史申诉者:患儿家长代诉 可靠限度:可靠 主述:咽痛,乏力2天。现病史：患者于2天前受凉后开始浮现咽痛,吞咽时疼痛加剧,全身乏力，头昏,无鼻塞流涕,无恶心呕吐，无咳嗽咳痰，无心悸气促,在本地卫生所输液治疗后,无明显缓和,遂来我院,查扁桃体III度肿大,拟“急性扁桃体炎”收住我科。患者起病来神志清,精神可，饮食佳,睡眠安,大便小便正常。即往史:平素体质一般,否认“肝炎、结核”等传染性病史
2、，否认有食物、药物过敏史。无手术、外伤史，无输血、献血史，避免接种史随本地社会正规进行。个人史:母孕期健康,足月顺产,第一胎，出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史,无病理性黄疸，混合饲养,准时添加辅食，生长发育正常，智力正常.家族史：父母均体健，否认家族中有传染性及遗传性疾病史。体格检查 T8 W Kg 神志清，精神欠佳。营养偏差,发育正常,查体合伙。全身皮肤黏膜无黄染及出血点。周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血,巩膜无黄染,双测瞳孔等大等圆约.mm,对光反射敏捷。耳廓无畸形，外耳道无脓性分泌物,乳突无压痛。鼻腔通气良好，无脓涕，各副鼻窦区无压痛。视嗅听觉正常，
3、唇发绀，牙列整洁,口腔粘膜红润,无溃疡,咽部充血，扁桃体I度肿大,无糜烂面。颈部对称无畸形,颈静脉无怒张,甲状腺不大，气管居中。胸廓对称无畸形，双乳对称,未触及肿物,双测呼吸动度一致,语颤均等,双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音。心前区无隆起,心尖搏动在第5肋左锁骨中线内侧0.cm处,触无震颤,叩诊心界不大，心率80次/分,律齐，未闻及杂音，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，未见肠型及蠕动波,腹软，无压痛、反跳痛,未触及包块，肝脾肋下未及,叩诊呈鼓音,移动性浊音阴性，肝区无叩击痛,听诊肠鸣音次/分。肛门及外生殖器未检查。脊柱四肢无畸形，各关节活动自如,双下肢无水肿。生理反射存在，病理反
4、射未引出。专科检查神志清,精神差，口腔粘膜红润，无溃疡,咽部充血,扁桃体I度肿大,无糜烂面。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致,听诊右下肺呼吸音粗,可闻及明显干性罗音。心前区无隆起,心界无扩大，心率80次/分，心音有力,节律整洁，心脏听诊区未闻及明显杂音，肠鸣音可.辅助检查血常规：RBC:.4*10/L,WBC:14.9*0L,Hb:1gL，PLT：110/L；CRP：16.63g。初步诊断：急性扁桃体炎医师：-27 11:00 初次病程记录患儿*,男，6岁,以“咽痛，乏力2天”为主诉入院。患者于天前受凉后开始浮现咽痛，吞咽时疼痛加剧,全身乏力,头昏,，无鼻塞流涕,无恶心呕吐
5、,无咳嗽咳痰,无心悸气促，在本地卫生所输液治疗后,无明显缓和,遂来我院，查扁桃体III度肿大,拟 “急性扁桃体炎”收住我科。患者起病来神志清,精神可,饮食佳,睡眠安,大便小便正常。入院查:T 38 W Kg。发育正常,营养中档,神志苏醒,精神差,表情自然,自动体位，查体合伙。全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形,眼睑无浮肿，巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射敏捷。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物,乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻畅通,鼻中隔无偏曲,鼻腔无异常分泌物,无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。口腔粘膜红润，无溃疡，咽部充血,扁桃体II度肿大,无糜烂面。颈软无抵御,颈静脉无怒
6、张，气管居中,甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形,无肋间隙增宽及变窄,双侧呼吸动度一致，听诊左下肺呼吸音粗,可闻及明显干性罗音。心前区无隆起,心界无扩大，心率80次/分，心音有力，节律整洁，心脏听诊区未闻及明显杂音。腹部隆起,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，肝脾肋缘未及,肠鸣音正常。二阴未查。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在,病理反射未引出。 辅助检查:血常规:RB：.4*012/L,C:14.109L，H:126g/L，T:19*10L;:16.63mg/L。初步诊断:急性扁桃体炎。诊断根据:1.主诉及现病史;2咽部充血,扁桃体III度肿大等症状；3.血常规:RB:4.
7、1*012/,WC：4.*10/L,Hb:126g/L, LT：19*0/L;CRP:1663m/L。诊断筹划：患儿入院后积极完善各项有关检查；治疗上予以抗炎、抗病毒；雾化吸入(日1次)疗法;中成药清热解毒,化痰止咳；以及对症支持治疗。医师：8 8:0 今日查房患儿自诉咽痛,乏力较前缓和,气促、喘憋症状改善,无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。查体:T:7,神志清，精神欠佳,右下肺听诊可闻及湿性罗音,腹软平坦，腹壁无静脉曲张，睡眠欠佳,饮食尚可，二便正常。今日治疗暂无更改。医师:-2 ：0今日查房，患儿偶有咽痛，乏力症状消失,无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。查体:神志清,精神尚可,T：36，右下肺听诊可闻及少量干性罗音，腹软平坦,腹壁无静脉曲张,睡眠、饮食尚可，二便正常。患儿咳嗽、咳痰症状较昨天明显改善,余治疗暂无更改。医师:-8-30 0：50 今日查房，患儿偶有咽痛，无明显发热，无恶心、呕吐症状。查体:神志清，精神可，T：6，腹壁无静脉曲张,睡眠、饮食可,二便正常。余无明显异常。现患儿咳嗽、咳痰症状明显改善,患儿今日出院，准其出院,告知出院注意事项，已予以办理。医师:
