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1、健康评估查体操作指导（2012修订版）二、头颈部与颅神经用物：手电 近视力表 压舌板准备：见体格检查基本项目表6 观察头部外形、毛发分布、异常运动 检查头皮与毛发分布需拨开头发观察汇报：头部外形正常 无异常运动 头发乌黑 分布均匀 无稀疏、脱落 头皮无结节、瘢痕、7 触诊头颅 汇报：头部无压痛 肿块8 视诊双眼及眉毛 嘱受检者两眼自然张开平视前方汇报：双眼及眉毛两侧对称、等距 双眼闭合无障碍、上眼睑无下垂眉毛与头发同色，无稀疏、脱落9 分别检查左右眼近视力 借用近视力表 在距视力表33cm处能看清“1.0”行为正常视力 汇报：分别汇报左右眼视力数10 检查左右眼视野 受检者与检查者对座相互平视
2、 同侧手一起捂同侧眼睛 检查者把手指放在两人中间 分别指上下左右 眼球不动 手指由远及近（有效距离1m） 直到受检者能看到的位置 汇报：视野范围正常11、12 检查上下睑结膜、球结膜、巩膜、角膜和瞳孔 检查下睑结膜是检查者用拇指向下按压受检者下睑 同时嘱其向上方看 检查下睑时 检查者用拇指及食指捏住受检者上睑皮肤 在其向下看的同时轻轻向前下方牵拉 然后食指向下压迫睑板上缘 并与拇指配合将眼睑向上捻转汇报：上下睑结膜无充血、出血；巩膜瓷白无黄染；角膜平滑透明无白斑、云翳；瞳孔双侧等大等圆13 检查眼球的位置和运动 一手扶受检者头 一手指由近及远上、下、左、右、360度、嘱受检者头不动 眼随手指运
3、动汇报：眼球各方向运动正常，动眼神经正常14、15 检查瞳孔直接、间接对光反射 嘱受检者目视前方每侧每次检查手电至少照射两次 间接对光反射式嘱受检者以手挡在两眼中间汇报：左右瞳孔直接、间接对光反射灵敏16 检查调节、辐辏反射 检查者用手指放在受检者前方1m以外 然后迅速移近至受检者眼球20cm处 嘱受检者注视检查者手指的移动 应瞳孔逐渐缩小 双眼球内聚 汇报：调解、辐辏反射灵敏17 观察双耳外耳及耳后区 检查外耳道时 嘱受检者面向一侧 检查者用拇指及食指将耳廓向上方牵拉 以便观察汇报：双侧外耳无畸形、瘢痕、结节 外耳道无异常分泌物、红肿 耳后乳突区无瘘管及瘢痕等18 触诊双侧外耳及耳后区汇报：
4、无压痛、包块、结节 耳后乳突区无压痛19 检查双耳听力 安静环境下 嘱受检者闭目坐于椅子上 并用手指堵塞一侧耳道 检查者以拇指和食者互相摩擦 以1m以外渐近 直道受检者听到声音并示意为止 正常约1m处可听到 汇报：听力正常20 观察外鼻 汇报：鼻外形对称 皮肤完整 无酒渣鼻21 观察鼻前庭、鼻中隔 嘱受检者头稍后仰 检查者用拇指抬起鼻尖汇报：鼻粘膜无肿胀、出血 鼻中隔无偏区22 分别检查左右鼻道通气状态 汇报：左右鼻道通气良好23、24 检查上颌窦 额窦 均注意肿胀、压痛、叩痛 上颌窦：检查者两手固定两侧耳后区 两手拇指分别置于两侧颧骨向后按压 额窦：双手固定受检者头部 两手拇指置于眼眶上缘内
5、侧 用力向后向上按压 询问有无疼痛或观察其表情并两侧对比 汇报：无压痛、叩击痛25 检查筛窦 注意压痛 双手固定受检者两侧耳后 双侧拇指分别置于鼻根部与内之间向后方按压 汇报：无压痛26 观察口唇、牙齿、上颚、舌质、舌苔、颊粘膜、牙龈、口底 （借助压舌板）汇报：口唇红润无干紫 无龋齿、义齿、缺齿 舌质粉红 舌苔薄白 口腔粘膜无出血溃疡 牙齿排列整齐 牙龈无肿胀、溢脓27 借助压舌板检查口咽部及扁桃体（舌神经） 观察腭垂及两侧软腭高度 嘱受检者头略后仰 口张大发“啊”音 此时受检者将压舌板至于舌前2/3与后1/3交界处 迅速下压 软腭即上抬 手电光配合下观察 用压舌板压一下舌根部引出咽喉反射 汇
6、报：悬婴垂无偏斜无红肿、肿大 两侧软腭上抬有力、高度一致 咽喉反射灵敏（或存在）28 检查声音是否正常（迷走神经） 询问近日有无声音嘶哑、喝水呛咳、吞咽困难等 汇报：迷走神经正常29 检查舌下神经 嘱受检者伸舌 观察有无偏斜、舌肌萎缩或震颤等 汇报：舌尖居中 无偏斜 舌质薄厚均匀 无萎缩 震颤 检查者把食指和中指并拢置于受检者腮部 嘱其用舌尖抵抗 两侧均此 汇报：舌肌有力30 三叉神经运动支 嘱受检者张嘴 观察下颌有无偏斜 用双手触腮 嘱之做嚼动作（多做几次） 汇报：下颌无偏斜 咬肌有力、左右一致或对称31 三叉神经感觉支 触觉：用棉签棉头揪成丝 轻滑眉上、脸、腮（呈s形上下左右滑） 同时进行
7、上下、左右对比（对比时两部位均滑）询问有感觉吗 什么感觉 痛觉：用棉签棍端扎与触觉相同的部位 方法相同 询问疼吗 上下、左右是否一样 温觉：用手电触以上相同的部位 相同的方法 触时问受检者凉的还是热的 左右感觉是否一样 上下感觉是否一样汇报：三叉神经感觉功能正常32 面神经 嘱受检者皱眉、闭眼、露齿、鼓腮或吹口哨动作汇报：额纹、眼裂、鼻唇沟及口角两侧对称33 暴露颈部34 观察颈部外形和皮肤、颈静脉充盈和颈动脉搏动情况汇报：外形对称 皮肤完整无出血点、蜘蛛痣 颈静脉无充盈 颈动脉无异常搏动35 检查颈椎屈曲及左右活动情况 嘱受检者做前俯、后仰、侧弯（左、右） 旋转一周动作 汇报：颈椎屈曲及左右
8、活动正常36 、37、38 触诊耳前、耳后、枕后淋巴结 双手并拢四指 同时触诊左右两侧 依次检查 汇报：无肿大、无压痛39、41、42、43 触诊颌下、颈前（浅组）、颈后、锁骨上（查的时候抬臂 是锁骨更明显）淋巴结 检查右侧时 检查者右手扶住受检者头部 使头向前下方倾 在以左手四指并拢触右侧淋巴结 左侧同法 方向相反 查完一侧再查另一侧汇报：未触及或无压痛40 触诊颏下淋巴结 受检者头部稍向前屈 四指并拢触诊 汇报：无压痛44 触诊甲状腺 峡部：用拇指置于甲状腺峡部 同时嘱受检者吞咽并进行触诊 侧叶：检查者以左手拇指置于甲状软骨下气管右侧向左轻推右叶 右手手指触摸甲状腺左叶 同方法检查右叶 汇
9、报：无肿大45 分别触诊左右颈动脉 汇报：频率、节律一致46 触诊气管位置 食指、无名指分别放在胸锁关节上 中指翘起置于气管上汇报：气管居中副神经 观察有无斜颈、垂肩 胸锁乳突肌、斜方肌有无萎缩 汇报：双肩对称 无斜颈 垂肩 胸锁乳突肌、斜方肌均两侧对称 无萎缩 检查者把手按在检查者肩上 嘱受检者耸肩 感受受检者的力度 右手搭在受检者右肩上 左手抵住受检者腮部并嘱其把头偏向该侧进行抵抗 对侧同法汇报：胸锁乳突肌、斜方肌肌力v级三、乳房和心脏用物：笔 两把尺子 画好表的纸(书p41 表) 手表（带秒针的）准备：见全身体各检查的基本项目16项47 暴露胸部48 观察乳房外形、皮肤、乳头及乳晕 （坐
10、位时受检者可双手抱头、叉腰、稍前倾）汇报：皮肤无桔皮样 红肿 瘢痕 乳晕色泽正常 乳头乳晕无红肿 溢脓49 触诊左侧乳房（四个象限及乳头） 顺序：内上-外上（包括乳腺尾部）-外下-内下顺时针方向触诊 由浅入深 挤压一下乳晕位置汇报：无包块 无压痛 乳头无分泌物（注意 若有小包块检查其位置 大小 硬度 活动度 有无压痛等）50 触诊右侧乳房（四个象限及乳头） 顺序 汇报同4951 由右手触诊左侧腋窝淋巴结 检查者左手托住受检者左肘 右手四指并拢顶到腋窝顶点检查尖群 再一次触诊前群 内侧群 后群 外侧群 每换群触诊时都要回到顶点再移位 汇报：有无淋巴结 如有汇报大小 质地 活动度 有无压痛等52
11、由左手触诊右侧腋窝淋巴结 方法 汇报 同51受检者取仰卧位或卧位 检查者站在受检者右侧53 观察心前区异常搏动、心前区异常隆起和凹陷及心尖搏动 检查者两眼与受检者胸廓平行视诊 以便观察心前区有无异常搏动和隆起 然后两眼以切线角度观察受检者心尖搏动汇报：心尖搏动位置在胸骨左缘第五肋间锁骨中线内0.5-1cm， 心前区无异常隆起、凹陷及异常搏动54 触诊心尖搏动（两步法） 先用右手掌 (平行于肋间隙)感觉一下心尖搏动位置 再用食指、中指、无名指 指腹平行肋间隙 确定心间搏动最强点的位置 汇报：触及心尖搏动， 最强点位于胸骨左缘第五肋间锁骨中线内0.5-1cm55 测量心尖搏动范围 分别先后挪动食指
12、与无名指直到感觉不到心尖搏动 在用尺子量出食指与无名指内侧的距离（指腹要与肋骨平行 自然放于肋骨上 注意力度） 汇报：心尖搏动距离2.02.5cm56、 57 触诊心前区震颤 触诊心前区心包摩擦感 用手掌尺侧缘触诊五个瓣膜区（二尖瓣区 在左侧第五肋间锁骨中线稍内侧、肺动脉瓣区 在胸骨左缘第二肋间、主动脉瓣区 在胸骨右缘第二肋间、主动脉瓣第二听诊区 在胸骨左缘第三肋间、三尖瓣区 胸骨左缘第四、五肋间） 每个区至少停留510s 若感觉到有心包摩擦感 让受检者前倾座位或坐位再触 心包摩擦感是触诊胸骨左缘的四肋间汇报：未触及震颤、心包摩擦感58 、59 叩诊左侧、右侧心脏相对浊音界 左侧：先找出心前区
13、搏动 在锁骨中线外23cm（大概第五肋间）开始由外向内叩 变音为止并 再以同方法叩诊第四肋间、第三肋间、第二肋间 分别再做上标记 若是女性 要先让乳房组织回弹再作标记 右侧：先找到肝上界（大概第五肋间）向上一个肋间 从第四肋间开始由外向内叩 变音作标记 逐一叩诊第三类肋间、第二肋间病标记（叩诊时手指移动距离不能太大） 做前正中线 用两把尺子量心脏相对浊音界 一把尺子放在前正中线上 另一把尺子垂直于前一把尺子水平置于所量点上方 量出各个点到第一把尺子的距离、量出锁骨中线距前正中线的距离并记录汇报：边测距离边汇报60 心脏听诊测心率（必须听够1分钟） 正常范围60100次/分汇报：心率多少次每分6
14、1 心脏听诊观察心律 汇报：节律规则62、63、64、65、66 、67 听诊二尖瓣区、肺动脉瓣区、主动脉瓣区、主动脉瓣第二听诊区、三尖瓣区（心音、杂音） 心包摩擦音 每个瓣膜区听诊510s 注意听诊的顺序：二尖瓣区（心尖部）-肺动脉瓣区-主动脉瓣区-主动脉瓣第二听诊区-三尖瓣区汇报：未闻及杂音、额外心音、心包摩擦音 （听诊先用膜式胸件，酌情用钟式胸件补充）四、胸肺检查准备：见全身体各检查的基本项目16项用物：听诊器68 暴露胸部69视诊:观察胸廓外形、对称性、皮肤和呼吸运动(平视胸部)等 汇报：胸廓呈椭圆形,左右对称，无局部隆起或凹陷；皮肤完整无破溃 无色素沉着 瘢痕 无蜘蛛痣 ,以胸式呼吸为主（女性）/以腹式呼吸为主（男性和婴幼儿）71触诊：胸壁弹性有无压痛，检查双侧呼吸动度 分上、中、下三部分触诊胸部：手指放在胸廓上平行、左右对称按压胸壁 再用拇指由上向下左右对称按压胸骨。胸廓扩张度：双
