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1、第一节 肌腱缝合技术1 肌腱端端缝合适应证 新鲜肌腱断裂和鞘管区内陈旧性肌腱断裂与移植肌腱的缝合BUNNELL缝合法操作方法及程序采用30无创、尼龙或涤伦双直针，距肌腱断端6毫米处横穿一针，分别将肌腱缝线的两针穿到肌腱的对侧缘，反复四次后，再从肌腱断端穿出。用同样的方法处理肌腱的另一断端。将两断端对合结扎缝线（图1）特点缝合牢固，缝合处抗张力较强。缝线反复穿越肌腱，易造成肌腱损伤及干扰肌腱血循环。现在很少采用。KESSLER法（包括改良KESSLER法）操作方法及程序采用50无创线双直针，从肌腱断端进针，距肌腱断端5毫米处出针，再横行穿过肌腱，然后再纵行从肌腱断端穿出。用同样的方法处理肌腱的另
2、一断端。将两断端对合，结扎缝线于肌腱断端内。改良法是用一根连续的缝线，按上述方法处理一侧肌腱后直接穿入另一侧肌腱，抽紧后按上述方法处理另一侧肌腱，将单一线结结扎在肌腱断端内。用70肌腱外膜无创线间断缝合数针。（图2）特点结扎线埋入肌腱断端内，缝接点光滑。缝合处抗张力强。对肌腱血管的绞窄作用及血循环影响小。目前常应用于采用肌腱早期功能练习的肌腱一期修复。KLEINER法操作方法及程序采用30无创线双直针，距肌腱断端5毫米处横行进针，对侧穿出后，再斜行进针从断面穿出。用同样的方法处理肌腱的另一断端。将双线结结扎在肌腱断端内。肌腱外膜用70无创线连续缝合，保持缝接处光滑。（图3）特点操作简便，缝合处
3、抗张力较强。对肌腱血循环影响较小。可抽出式缝合法操作方法及程序采用不锈钢丝做8字缝合，钢丝缝接远近端后穿出肌腱，用纽扣固定在皮肤外。4周后拔出钢丝。（图4）特点此法可减少断端缝接后的张力，用于早期功能练习操作复杂，目前很少用。8字缝合法操作方法及程序采用30无创线，距肌腱断端5毫米处进针，呈8字缝合肌腱断端。（图5）特点操作简便，对肌腱创伤小。抗张力较小，不能适用于肌腱早期功能练习。斜行缝合法（BECKER法）操作方法及程序将肌腱断端修剪成斜面，采用50无创线间断缝合。（图6）特点抗张力大，适用于肌腱早期功能练习。影响肌腱的长度，未被推广。埋入式缝合法操作方法及程序应用单针圈形无创线，从距肌腱
4、断端1厘米处进针，断端出针。将线牵出后，留下圈形线尾，用另一针线将其8字缝合固定。再将圈形针线穿入另一肌腱断端，距肌腱断端1厘米处出针，将线剪断，用以在局部作8字缝合，将断腱拉合，将圈形缝线结扎在8字缝合上。圈形缝线的两端均在腱外膜下，70无创线肌腱外膜间断缝合数针。（图7）特点吻合口较牢固。操作复杂，使用特殊缝线，临床上不经常使用。TSUGE法（单套圈法、双套圈法）操作方法及程序应用30或50圈形无创缝合线，距肌腱断端1厘米处横行穿针，出针后再套入圈内，拉紧后锁住少量肌腱纤维，再将针纵向从肌腱偏掌侧穿入并从断端穿出。然后再穿入对侧肌腱断端，距肌腱断端1厘米处穿出，拉紧对合好断端后，将线一边剪
5、断，打结固定。粗肌腱可用双圈形缝合线缝合。（图8）特点缝合处抗张力较强。对肌腱血循环影响较小。应用30或50圈形无创缝合线。此法常用于屈肌腱缝合后早期功能练习。2. 肌腱端侧缝合鱼嘴型缝合（PULVERTAFT法）适应证直径粗细不等的肌腱缝合操作方法及程序先将粗肌腱用刀片做切口，把细肌腱穿入裂隙并缝合，再于粗肌腱稍远端处与第一个切口呈90度做切口，再将细肌腱再次穿入裂隙并缝合，如此穿缝34次，最终将细肌腱断端埋入粗肌腱内。粗肌腱断端修剪成鱼嘴壮，包绕细肌腱，使细肌腱位于粗肌腱中央。（图9）一条与多条肌腱端侧缝合法适应证一条肌腱移位带动多条肌腱时采用操作方法及程序用刀片在多条肌腱适应部位纵向戳成
6、裂隙，将要移位的肌腱劈开后穿过多条肌腱的裂隙并缝合。用同样方法穿插两次缝合。最后将移位肌腱断端部分切除，用多条肌腱包埋之。（图10）单条肌腱端侧缝合法适应证适用于肌腱移植操作方法及程序在被移植的肌腱上用刀戳一个小孔，用血管钳将移植肌腱断端从孔内拉出并缝合；再于稍远侧用刀片戳一个孔，方向与前一孔垂直，将移植肌腱断端从孔内拉出并缝合，剪去多余部分，将移植肌腱埋入被移植肌腱内。最后在被移植肌腱近端戳一个孔，将被移植肌腱断端穿入移植肌腱内并缝合。（图11）3骨肌腱缝合法适应证适用于肌腱止点重建。操作方法及程序用骨刀在固定肌腱处掀起骨皮质，或用骨钻钻孔以接纳肌腱；用细钢丝在肌腱端做8字缝合，然后将钢丝分
7、别从骨创面两侧或骨孔中穿出，拉紧钢丝使肌腱端嵌入骨创面或骨孔中。穿出的钢丝在指背侧用纽扣后纱布卷固定。第四节 肌腱移位术适应证1 肌腱断裂或肌腱缺损，不能采用肌腱缝合或肌腱移植者。如拇长伸肌腱断裂或肌腱缺损，用示指固有伸肌腱移位重建伸拇功能。2 肌腹缺损或肌腹无收缩功能时，利用其他正常动力肌腱代替其功能者。如Volkmann缺血性肌挛缩，指浅屈肌移位代替指深屈肌功能。3 神经损伤后无法一期进行神经修复或神经修复效果不佳，需进行晚期功能重建者。如正中神经损伤后用尺侧腕屈肌腱移位重建拇对掌功能。操作方法及程序具体肌腱移位术的方法见各章节，此节仅叙述总原则。首先选择可以替代原有功能的最佳动力。应选择
8、肌力好，作用协同、滑动范围相近的肌肉作动力。选择移位肌腱通过的最佳途经。肌腱通路要有利于肌腱滑动，使其充分发挥作用。选择最佳的肌腱止点。应尽可能与原止点一致，使移位肌腱充分最佳效果。注意事项1 移位肌腱或肌肉应选择肌力好，作用协同、滑动范围相近的肌肉作动力。应选择肌力4级以上者为动力。肌腱移位后不能影响原关节活动的动力需求。2 移位肌腱或肌肉的走行方向是影响手术效果的重要环节。一般要与原肌腱走行一致，走向应取直线，不能穿越骨间膜及弯曲成角。如果必须成角，则须重建滑车。走行通道内不能有阻碍肌腱滑动的因素存在，皮肤覆盖和软组织床条件要好，关节被动活动应正常。3 移位肌腱的止点应尽可能与原止点一致，
9、尽可能加大关节活动的力矩，以实现最佳效果。4 移位肌腱张力的调整十分重要。应根据具体情况调节移位肌腱的张力。如移位肌腱的滑动范围较小，重建屈指功能时移位肌腱的张力应加大，这样才能发挥屈指作用。5 术后制动方式、时间及术后功能练习方式十分关键。应具体问题具体分析，如斜方肌移位重建肩外展功能，术后最大肩外展位制动810周，然后在外展架上逐渐减小外展架外展角度，进行肩外展练习。第五节 屈肌腱滑车重建术适应证指屈腱鞘缺损，尤其是重要滑车如A1、A2和A4同时缺损，手指屈曲时造成肌腱的弓弦效应，需要重建滑车。操作方法及程序（1） 指浅屈肌腱重建滑车法将远断端指浅屈肌腱一束保留一定长度，切断近端，与对侧A
10、2滑车残留缘缝合。重建A2滑车。（图 ）（2） 利用残存鞘管壁，游离肌腱移植重建滑车法在残存的A2、A4鞘管壁上做相应的几个小孔，取掌长肌腱，将其纵行劈开，取其一半交叉穿过残存鞘管壁的小孔，调整松紧后缝合固定。术后制动4周，开始主动屈伸练习。（图 ）（3） 游离肌腱移植环绕指骨重建滑车法当鞘管无残壁可利用时或无指浅屈肌腱可利用时采用此法。取掌长肌腱，将其纵行劈开，取其一半，用滑车钳夹住肌腱一端，在指伸肌腱的深面（在近节指骨水平重建A2时）或浅面（在中节指骨水平重建A4时）环绕指骨，再环绕指屈肌腱，调整张力后缝合固定。术后制动34周，开始主动屈伸练习。（图 ）注意事项1严格掌握适应证，避免造成重
11、建滑车与屈肌腱相互粘连，影响肌腱滑动。2重建滑车的手指局部皮肤、骨关节条件要好。3重建滑车应首选A2和A4滑车，一般只能重建一个滑车。4重建滑车的松紧度很重要。既不能过紧，影响肌腱滑动；又不能过松，起不到滑车作用。5重建滑车后不可能早期活动，不免造成新的屈肌腱粘连。术前应向患者交代清楚6肌腱与滑车同时缺损，一期可同时进行肌腱移植和滑车重建。第六节 肌腱切断术适应证1 肌腹瘢痕化而无滑动功能，影响关节活动者。如内在肌挛缩，行内在肌切断术2 指屈深、浅肌腱之间粘连，影响指深肌腱屈曲功能时，应行指浅屈肌腱切断术。3 中、环、小指其中1-2指截除时，应切断该指的指屈肌腱。注意事项肌腱切断之前应仔细辩认
12、，避免错切正常肌腱。第七节 肌腱延长术适应证肌腹有收缩功能，而肌腱存在轻度挛缩，可行肌腱延长术。肌腱断裂缺损较少，可行肌腱延长术。尤其是拇长屈肌腱损伤，更适合行肌腱延长术。操作方法及程序沿肌腱纵轴Z形切开肌腱，将肌腱纵形分成两束，分别向两端牵拉肌腱，使肌腱纵向加长，调整到适当位置后，将两腱束合二为一缝合。注意事项1 肌腱延长的部位应选择在腱腹交界处，以减少肌腱粘连。2 沿肌腱纵轴Z形切开肌腱时应尽可能保证两腱束宽度平均，减少肌腱断裂。第八节 指伸肌腱腱帽滑脱修复缝合术适应证指伸肌腱腱帽反复滑脱，造成局部肿痛及关节活动不协调，影响功能者。(1) 腱帽重叠缝合术适应证指伸肌腱腱帽尺侧挛缩而桡侧松驰
13、者。操作方法及程序将挛缩的尺侧腱帽纵形切开松解，将松弛的桡侧腱帽重叠缝合。（2）指伸肌腱腱帽滑脱修复术适应证腱帽桡侧组织已撕破或菲薄，局部组织不能利用者。WHEELDON法操作方法及程序采用掌指关节背侧弧形切口，暴露损伤的伸肌腱帽及滑脱的指伸肌腱，切取滑脱肌腱尺侧的联合腱或从脱位的伸肌腱帽尺侧掀起一横行的筋膜瓣，利用滑脱肌腱尺侧的联合腱翻转到桡侧，与伤侧腱帽及掌指关节关节囊缝合，以控制伸腱向尺侧滑脱。关闭伤口，术后掌指关节伸直位制动4周。注意事项缝合时注意检查缝合张力，以免影响掌指关节主动屈伸。（3）CARROLL法操作方法及程序采用掌指关节背侧弧形切口，暴露损伤的伸肌腱帽及滑脱的指伸肌腱，将
14、腱帽近端伸肌腱桡侧半从近端切断，分离出掌指关节腱帽桡侧的侧副韧带，将伸肌腱片向远端返折，从侧副韧带的深面穿过，再拉回到尺侧，与尺侧腱帽及掌指关节关节囊缝合。也可将腱条穿经掌浅横韧带掌侧，再缝回原肌腱，起伸肌腱桡侧悬吊作用。（图 ）术后掌指关节伸直位制动4周。注意事项缝合时注意检查缝合张力，以免影响掌指关节主动屈伸。（4） McCoy法操作方法及程序采用掌指关节背侧弧形切口，暴露损伤的伸肌腱帽及滑脱的指伸肌腱，将腱帽远端伸肌腱桡侧半从远端切断，将伸肌腱桡侧的蚓状肌腱游离，伸肌腱片从蚓状肌腱的深面穿过，将滑脱的指伸肌腱拉回到原位，再环绕蚓状肌后自身缝合固定。术后掌指关节伸直位制动4周。注意事项缝合时注意检查缝合张力，以免影响掌指关节主动屈伸。第九节 桡骨茎突狭窄性腱鞘炎腱鞘切开术适应证桡骨茎突狭窄性腱鞘炎反复发作，经多次局部封闭及其他保守治疗无效，症状严重者。操作方法及程序采用局部浸润麻醉，使用止血带。在桡骨茎突处作2厘米横行切口或纵弧形切口，切开皮肤及皮下组织，保护桡神经浅支；暴露拇长展肌腱和拇短伸肌腱腱鞘，在鞘管的尺侧缘纵形切开鞘管，使纤维骨性管沟完全敞开；清除其中的纤维间隔、粘连带或肉芽组织，切除迷走肌腱。止血，缝合皮肤。术后24小时开始活动。注意事项1 顺皮纹作横行切口
