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1、骨肿瘤滨州医学院附属医院脊柱外科主讲人 王光林 2021-2精选ppt总论骨肿瘤是发生于骨骼或其附属组织血管、神经、骨髓等的肿瘤，是常见病。同身体其它组织一样，其确切病因不明；骨肿瘤有良性，恶性之分，良性骨肿瘤易根治，预后良好，恶性骨肿瘤开展迅速，预后不佳，死亡率高，至今尚无满意的治疗方法。恶性骨肿瘤可以是原发的，也可以是继发的，从体内其它组织或器官的恶性肿瘤经血液循环，淋巴系统转移至骨骼或直接侵犯骨骼。还有一类病损称瘤样病变，肿瘤样病变的组织不具有肿瘤细胞形态的特点，但其生态和行为都具有肿瘤的破坏性，一般较局限，易根治。精选ppt定义凡发生在骨内或起源于各种骨组织成分的肿瘤,不管是原发性、继
2、发性还是转移性肿瘤统称为骨肿瘤。精选ppt分类骨肿瘤的分类是基于细胞来源,特别是根据肿瘤细胞所显示的分化类型及所产生的细胞间质类型进行的.过去，对骨肿瘤的命名、分类及组织发生等方面的看法比较混乱。国际卫生组织WHO决定单纯依据组织学的标准，即依据肿瘤细胞的分化类型及其产生的细胞间物质的类型进行分类。凡不符合标准类型者，均属于未分化型的范畴。分类的目的在于有效地预测该肿瘤的生物学行为，为临床处理提供依据。所以，上述的分类虽然并非完全合理，却不失为目前国际上最通用的一种。精选ppt发病情况男性比女性稍多。原发性良性肿瘤比恶性多见。良性肿瘤中以骨软骨瘤、软骨瘤多见.恶性肿瘤以骨肉瘤、软骨肉瘤和纤维瘤
3、多见。骨肿瘤的发病与年龄有关,如骨肉瘤多发于儿童和青少年,而骨巨细胞瘤主要发生于成人。解剖部位对肿瘤的发生也有重要意义,许多肿瘤多见于长骨生长最活泼的部位即干骺端，如股骨下端、胫骨上端,而骨骺那么通常很少受影响。精选ppt图3-229骨肿瘤好发部位精选ppt临床表现1.疼痛与压痛 疼痛是生长迅速的肿瘤最显著骨的病症.良性肿瘤多无疼痛,但有些良性肿瘤，如骨样骨瘤可因反响骨的生长而产生剧痛;恶性肿瘤几乎均有局部疼痛,开始为间歇性、轻度疼痛，以后开展为持续性剧痛、夜间痛，并可有压痛。良性肿瘤恶变或合并病理骨折，疼痛可突然加重。精选ppt临床表现2.局部肿胀和肿块 良性肿瘤常表现为质硬而无压痛,生长缓
4、慢，通常被偶然发现。局部肿胀和肿块开展迅速多见于恶性肿瘤。局部血管怒张反响肿瘤的血运丰富，多属恶性。精选ppt临床表现3.功能障碍和压迫病症 邻近关节的肿瘤，由于疼痛和肿胀可使关节活动功能障碍。脊髓肿瘤不管是良、恶性都可能引起压迫病症，出现截瘫。如肿瘤血运丰富，可出现局部皮温增高，浅静脉怒张。位于骨盆的肿瘤可引起消化道和泌尿道机械性梗阻病症。精选ppt临床表现4.病理性骨折 轻微外伤引起病理骨折是某些骨肿瘤的首发病症,也是恶性肿瘤和骨转移癌的常见并发症。创伤常引起肿瘤的早期发现，但不会导致肿瘤。晚期恶性肿瘤可出现贫血、消瘦、食欲不振、体重下降、低热等全身病症。远处转移多为血行性转移,偶见淋巴结
5、转移。精选ppt影像学检查(X线表现)正、侧位X线片是最重要的诊断手段之一,往往能反映骨与软组织的根本病变。发生在骨内的肿瘤性破坏有溶骨型、成骨型和二者兼有的混合型。有些骨肿瘤的反响骨可表现为骨的沉积。临床上将肿瘤细胞产生的类骨，称为肿瘤骨。精选ppt影像学检查(X线表现)X线片可为医生提供有关肿瘤发病过程四个信息：一骨肿瘤的位置如肿瘤可位于骨骺，也可位于干骨骺端，可位于长骨，也可位于扁平骨；青少年骨骺发生的肿瘤应首先考虑软骨母细胞瘤，而成年人上述骨骺部的肿瘤应考虑为骨巨细胞瘤。二肿瘤对宿主骨的影响肿瘤与宿主骨间边界有无浸润性是确定病变性质的首要因素，边界清楚者说明肿瘤生长缓慢且浸润性弱。反之
6、，边界模糊者那么说明肿瘤浸润性强。三宿主对肿瘤的反响宿主总是力图消灭肿瘤，将其包裹，形成纤维组织包膜，生长快速的肿瘤可浸润和破坏这种反响性骨包膜，而仅在肿瘤的一端或两端能见到这种包膜的剩余，通常表现为Codman三角。四肿瘤组织的密度骨组织显像中如有任何密度变化，均可疑心该组织有病变，有些肿瘤为溶骨性病变，如骨巨细胞瘤，而有些为成骨性病变，成骨不规那么或为雪花状，如骨肉瘤、软骨肉瘤。精选ppt影像学检查(X线表现)良性骨肿瘤具有界限清楚，密度均匀的特点。肿瘤多为外生性生长，速度缓慢，可以有皮质膨胀变薄，形成膨胀性骨病损。病灶周围可有硬化反响骨，骨质破坏呈单房性或多房性，内有点状、环状、片状骨化
7、影，通常无骨膜反响，精选ppt影像学检查(X线表现)恶性骨肿瘤生长迅速，病灶多不规那么，密度不均,界限不清，骨破坏区不规那么成虫蚀样或筛孔样，假设骨膜被肿瘤顶起,可在骨膜下产生新骨,这时X线片上可见到三角形骨膜反响称Codman三 角,多见于骨肉瘤。假设骨膜的掀起呈阶段性，可形成同心圆或层状排列的骨沉积，X线表现为葱皮现象，多见于尤文肉瘤。假设恶性肿瘤生长迅速,超出骨皮质范围，同时血管随之长入,肿瘤骨与反响骨沿放射状血管方向沉积，表现日光射线形态。有些原发性肿瘤，如前列腺癌骨转移时,可激发骨的成骨性反响，称为成骨性转移。但也有一些生长迅速的恶性肿瘤很少有反响骨,X线片表现为溶骨性缺损，骨质破坏
8、，可见病理性骨折的表现。恶性肿瘤影常规摄胸片，了解有无肺转移，不能诊断时，应定期随诊屡次检查比照或作其他检查。精选ppt影像学检查(CTMRI)可以为骨肿瘤的存在及确定骨肿瘤的性质提供依据，也可更清楚地描绘肿瘤的范围,识别肿瘤侵袭骨髓和软组织的程度，与邻近组织器官的关系，帮助制定手术方案和手术切除范围,并能评估治疗效果。MRI可进行矢状面、冠状面和额状面的三维成像，对识别肿瘤与主要结构如血管或脊髓的关系很有帮助。精选ppt影像学检查(ECT)放射性核素骨扫描可明确病损范围，先于其他影像学检查几周或几个月提示骨转移瘤的发生，但特异性不高,不能单独作为诊断依据，须经X线片或CT等证实。骨显像还能早
9、期发现可疑的骨转移灶，防止漏诊；也可帮助了解植骨的愈合情况。常用的核素99MTC、18F、87MSr和87Ga等。精选ppt影像学检查(DSA)数字减影血管造影可疑显示肿瘤的血供轻情况，如肿瘤的主干血管、新生的肿瘤性血管，以利选择性血管栓塞和注入化疗药物；化疗前后比照检查可了解新生肿瘤性血管的改变，从而检测化疗的效果。精选ppt影像学检查脊髓造影可识别脊椎肿瘤在椎管内的占位情况。钡餐造影、关节比照造影、尿路造影等对了解相邻骨组织的浸润范围有辅助作用。超声波检查可描绘软组织肿瘤和突出骨外的肿瘤情况,对骨转移癌寻找原发灶有很大帮助。精选ppt病理检查骨肿瘤最终诊断的完成有赖于组织学检查，通常经活检
10、术获取组织标本。活检术需要有经验的医生施行，要保证得到有诊断意义的组织。切口设计应照顾到后续手术，最低限度地减少肿瘤细胞的扩散及对邻近正常组织的污染，决不可认为活检术为小手术而轻率从之，取材应避开坏死区，多取几个部位。肿瘤的外围局部多为反响区，有时缺乏以作出肯定的诊断，但是，病理检查也有其局限性，如疲劳骨折、骨化肌炎容易误诊为骨肉瘤；甲状旁腺功能亢进时的棕色瘤易误诊为巨细胞瘤；软骨来源的肿瘤难以区分良恶性等。精选ppt病理检查切开活检;分切取活检、切除活检两种。切取活检手术破坏了肿瘤原有的包围带和软组织间室，组织别离是可扩大肿瘤污染的范围。对体积不大的肿瘤，最好选择切除活检。穿刺活检:使用针活
11、套管针闭合穿刺活检，具有手术方法简便、血肿出现少、瘤细胞不易散落，较少造成病理性骨折等优点，多用于脊柱及四肢的溶骨性病变。冰冻切片检查是术中即刻获得病理诊断的快速方法。当冰冻结果与术前临床诊断出现矛盾时，应特别注意将其与临床病症及影像学检查结合进行研究，必要时等待石蜡切片作最后诊断。精选ppt生化测定凡恶性肿瘤病人,除全面化验检查外，还应测定血钙、血磷、碱性磷酸酶和酸性磷酸酶。凡骨有迅速破坏时,如广泛溶骨性病变,血钙往往升高；血清碱性磷酸酶反映成骨活动,成骨性肿瘤如骨肉瘤有明显升高；男性酸性磷酸酶的升高提示转移瘤来自前列腺癌。尿Bence-Jones蛋白阳性提示可能为浆细胞骨髓瘤。精选ppt现
12、代生物技术检测电子显微镜技术免疫组织化学技术流式细胞学细胞遗传学分子生物学细胞生物学精选ppt良性与恶性骨肿瘤的区别良性骨肿瘤恶性骨肿瘤（原发性）症状先有肿块生长缓慢疼痛轻或无无全身症状先有疼痛生长迅速疼痛重，夜间重发热、贫血，晚期有恶液质局部体征界限清楚表面无改变无压痛、轻压痛无转移、少复发不清楚，周围组织有浸润粘连皮肤发热、静脉扩张压痛明显可转移，复发率高精选pptX线表现膨胀性生长界限清楚骨皮质完全或变薄无骨膜反应浸润性生长界限不清楚早期有破坏骨膜反应明显细胞形态分化成熟，近乎正常排列可紊乱异形明显，大小不等，排列紊乱，核大深染，有核分裂化检多无异常贫血、血沉增快，碱性磷酸酶可增高愈后愈
13、后好死亡率高精选ppt外科分期肿瘤病理分级反映肿瘤的生物学行为和侵袭性程度。用外科分期来指导骨肿瘤治疗，已被公认为是一个合理而有效的措施。外科分期是将外科分级、外科区域和区域性或远处转移结合起来，综合评价。外科分级决定于临床表现、影像学特点、组织学形态和化验检查等变化，精选ppt外科分级组织学形态线表现临床表现（良性）良性细胞学表现，分化良好，细胞基质之比为低度到中度肿瘤为边界清楚、局限在囊内或外生隆起突向软组织包囊完整，无卫星病灶，无跳跃转移，极少远隔转移（低度恶性）细胞分化中等；肿瘤穿越瘤囊，骨皮质破坏可向囊外生长生长缓慢，无跳跃转移，偶有远隔转移，（高度恶性）核分裂多见，分化极差，细胞基
14、质之比高边缘模糊，肿瘤扩散波及软组织肿块生长快，症状明显，有跳跃转移，常有局部及远隔转移精选ppt外科区域0（囊内）肿瘤外有包囊0（间室内）肿瘤在各个方向上都包在一个自然的屏障中（如骨、筋膜、滑膜组织和骨膜）；0（间室外）肿瘤生长在间室外（如掴窝），或因肿瘤生长、骨折、出血及手术污染而超出自然屏障。间室外生长可作为肿瘤具有侵袭性的标志。精选ppt转移M,metastasis0无转移1转移精选ppt治疗骨肿瘤的治疗应以外科分期为指导，手术治疗应按外科分期来选择手术界限和方法，尽量到达既切除肿瘤，又可保全肢体。精选ppt良性肿瘤的分期外科分期外科分级部位转移治疗要求（静止）囊内手术（活动）0边缘或
15、囊内手术有效辅助治疗（侵袭）0广泛或边缘手术有效辅助治疗精选ppt良性骨肿瘤的治疗刮除植骨术：适用于良性骨肿瘤及瘤样病变。术中彻底刮除病灶至正常骨组织，涂抹药物或烧灼创面杀死残留瘤细胞后，植入充填物。充填材料中以自体骨较好，但完全愈合较慢、疗程长；目前在国内外已普遍使用多种生物活性骨修复材料填充骨肿瘤刮除后的空腔，可获得良好的疗效。外生性骨肿瘤的切除：如骨软骨瘤切除术，手术的关键是完整切除肿瘤骨质、软骨帽及软骨外膜，防止复发。精选ppt病例一 左手示指近节内生软骨瘤 精选ppt恶性肿瘤的分期分期 分级部位转移治疗要求 广泛手术：广泛局部切除 广泛手术：截肢 根治手术：根治性整快切除其他治疗 根
16、治手术：根治性截肢其他治疗 肺转移病灶切除，根治性切除或姑息手术其他治疗 肺转移病灶切除，根治性解脱或姑息手术其他治疗精选ppt恶性骨肿瘤的外科治疗保肢治疗：不断成熟的化疗促进和开展了保肢技术。实践证明保肢治疗与截肢治疗的生存率相同，局部复发率为手术的关键是采用合理外科边界完整切除肿瘤，广泛切除的范围应包括瘤体、包膜、反响区及其周围的局部正常组织，即在正常组织中完整切除肿瘤，截骨平面应在肿瘤边缘以外cm，软组织切除范围为反响区外-cm.精选ppt保肢手术的适应证病骨已发育成熟期肿瘤或对化疗敏感的期肿瘤血管神经束未受累，肿瘤能够完整切除术后局部复发率和转移率不高于截肢；术后肢体功能优于义肢；病人要求保肢精选ppt保肢手术的禁忌证肿瘤周围的主要神经、血管受侵犯；在根治手术前或在术前化疗期间发生病理骨折，瘤组织和细胞破出屏障，随血肿广泛污染周围正常组织；肿瘤周围软组织条件不好，如主要的肌肉随肿瘤切除，或因放疗、反复手术而瘢痕化，或皮肤有感染者；不正确的切开活检，污染周围正常组织或使切口周围皮肤瘢痕化，弹性差，血运不好。精选ppt保肢手术后的重建方法瘤骨骨壳灭活再植术：将截下的标本去除瘤组织，
