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1、2015年医院感染管理工作总结 2015年即将过去，在院领导的正确领导和大力支持下，在院感委员会的指导下，根据年初制定的工作计划，认真开展医院感染管理，并组织全院医护人员积极参与医院感染监控工作，顺利完成了本年度工作计划，现将具体情况总结如下：一、重点工作目标完成情况 1、无医院感染的暴发流行。 2、医院感染发病率比去年又有下降，为0.62%，1类切口感染率0.09%。 3、重复使用的医疗器械灭菌合格率100%。 4、医务人员手卫生的依从性达到了84.24%。比去年的45%增加了39.24%。二、健全组织 完善管理1、为进一步加强医院感染管理工作，明确职责，落实任务，今年重新调整充实了医院感染
2、管理委员会、临床科室感染监控小组，完善了医院感染三级管理体系。院感科将任务细化，落实到人。每半年在院长的主持下召开一次院感委员会会议和科室感控员会议，研究解决医院感染管理工作中出现的问题，使院感工作得到持续改进，在上级机关检查和监测中全面达标。 2、院感科制定了医院感染管理责任书，与科主任签订责任状，增强责任意识，提高执行能力，每季度下发一期院感通讯，通报各科院感发生率，抗生素使用率，耐药菌分析 ，指导临床合理使用抗生素。院感科工作人员每天到科室了解有无院内感染病例，有无漏报、错报等。各科对发现的医院感染病例及时进行登记并上报，同时采取积极的处理措施，有效的杜绝了医院感染在我院的流行和暴发流行
3、。三、加强质量管理，确保医疗安全(一)质量控制：院感科每月常规进行消毒隔离工作检查，系统地调查、收集、整理、分析有关医院感染情况，对存在问题及时反馈、整改，每月进行质量考评，并与医院医疗质量考评和绩效考核挂钩，有效预防和控制医院感染，全年共编发医院感染通讯四期，向全院医务人员及时通报医院感染动态变化。(二)环节质量控制：1、加强重点部门的医院感染管理，ICU、手术室、消毒供应中心、产房、新生儿科、透析中心，口腔科、内镜室等均是医院感染管理的重点科室，院感科制定了重点部门、重点环节的院内感染控制措施，并常规进行督导、检查，严防医院感染的发生。针对发现的院感隐患苗头，及时发出书面整改， 防微杜渐。
4、2、对消毒供应中心所有有植入物的包都做好登记，每锅生物性监测，合格后方可放行，并做到有追溯性。3、 不断完善消毒隔离措施：根据消毒技术规范要求除对重复使用的物品严格按要求消毒灭菌外，增加了一次性使用无菌医疗用品的使用率，所有外科换药室均使用一次性棉球、纱布、引流条等，大部分科室使用了小瓶装的络合碘及酒精（50ml、100ml），将“84”消毒液的浓度从1：200增加到了1：100，手术室更换大量的破损布类，要求医务人员进入手术室必须穿手术衣，消毒供应中心购置了一台除绣机，所有生绣的医疗器械必须先除绣后才能进行消毒灭菌，除绣不彻底的医疗器械必须丢弃，有植入物手术病人术前三天必须备皮，血透室严格专
5、机透析，启用治疗车分区专用，尽最大可能降低了医院交叉感染的风险。4、推进“零宽容”理念：对每一例发生的医院感染病例均进行认真调查分析原因，及时整改，追踪评价，采取有效的措施达到持续质量改进，同时使每一位医务人员都承担起应有的责任，共同参与防控医院感染。如2015年5月份院感科在对医院感染进行监控的过程中发现发生了一例呼吸机相关性肺部感染的病例。院感科立即组织人员进行了核实，与科室医院感染管理人员共同分析原因，院领导、职能部门制定了切实可行的医院感染防控措施，有效的遏制了此类感染的发生。5、严格按照医疗废物管理条例的要求，继续抓好医疗废物的管理，每月不定期对全院的医疗废物分类、收集、暂存进行督导
6、检查，发现问题及时整改并反馈给科室，对全院医务人员包括保洁员进行培训，使我院医疗废物的分类、收集、贮存、包装、运送、交接等做到规范化管理，严防因医疗废物管理不善引起医院感染暴发，并多次接受上级部门的督导检查。6、加强消毒药械及一次性无菌医疗用品的管理，把好一次性用品、消毒药械购进关口，严防不合格产品进入我院，并对每批次一次性物品及消毒药械进行抽样监测，合格后方可投入使用。四、环境卫生学、消毒灭菌效果及手卫生监测情况为规范全院各项消毒灭菌工作，预防院内感染,今年院感科加强院感采样监测，对全院各科室进行了消毒灭菌效果监测，同时加强对手术室、胃镜室、口腔科、供应室、新生儿科等高危区的环境卫生学监测及
7、医务人员手卫生的监测。全年全院共采样1658份，其中空气采样培养601份，合格587份，合格率97.67%，物体表面及其他各类物品采样培养430份，合格417份，合格率96.97%，医护人员手采样培养1061份，合格1059份，合格率99.81%， “84”消毒液采样培养118份，合格118份，合格率100%，无菌物品采样培养55份，合格55份，合格率100%，戊二醛采样培养72份，合格72份，合格率100%，内镜采样培养87份，合格77份，合格率88.51%，透析液、反渗水采样培养36份，合格36份，合格率100%。本年度市疾控中心对我院进行采样监测23份，合格率100%。五、加强对抗生素使
8、用的管理1、根据抗菌药物管理办法抗生素专项整治活动要求，我院制定了抗菌药物临床应用分级管理制度，由药事委员会提出合理使用抗菌药物的建议，由临床药师指导临床医师合理使用抗生素。1-12月份感控科对50005份出院病历进行了抗生素使用情况的调查，抗生素使用率55.77%，一联抗生素比例49.33%，二联抗生素比例6.32%，三联抗生素比例0.10%，四联抗生素比例0.02%，使用率及联合应用均较去年下降显著，全院使用率及使用强度达活动要求。2、督促检验科定期公布全院前七位感染细菌谱及其耐药菌，药剂科每季发放耐药菌分析报告，为临床医生合理使用抗菌药物提供可靠的帮助。六、前瞻性调查及漏报率调查为了更好
9、的贯彻卫生部医院感染管理办法和医院感染监测规范，提高医院感染监测的准确性，根据卫生部全国医院感染监测网的要求，7月22日对全院现病例进行了全面横断面调查，共调查 1142人，医院感染10人，医院感染率0.88 %（国家标准8%），与2014年（感染率1.71%）相比下降0.83%，抗生素使用率49.21 %（抗生素专项整治活动要求60%），标本送检率38.41 %（活动要求大于或等于30%）达抗生素专项整治活动要求；所有个案资料都向省监测网进行了网络直报。 七、医院感染病例监测1-12月份采用前瞻性监测及回顾性调查出院病例50920份，院内感染314例，感染率为0.62 %，其中呼吸道感染22
10、4例，胃肠道感染30例，泌尿系统感染20例，手术切口感染31例，皮肤感染3例，其他感染8例，漏报6例，漏报率1.90%，合标准要求，未发生医院感染暴发流行，与去年相比（去年共监测出院病人49807例，医院感染发生率为0.89%）又有下降。八、 目标性监测在全面综合性监测基础上对重点部门、特殊操作开展了目标性监测，包括手术部位切口监测、呼吸机相关肺炎的监测、留置尿管所致泌尿系感染的监测、血液置管所致血流感染的监测、多重耐药菌的监测等。 手术切口监测：全年共监测手术切口病人1508例，感染4例，感染率0.27%。ICU导管相关性感染监测:共监测714例病人，感染6例，感染率0.84%。其中与尿道插
11、管相关的泌尿道感染发病率1.40，与动静脉插管相关的血液感染发病率为1.40，与呼吸机相关的肺部感染发病率8.40。与湖南省监测网的数据基本一致。类切口感染率监测：共监测类切口手术1508例，发生手术切口部位感染4例，类切口感染率为0.27%（国家标准1.5%）。多重耐药菌监测：全年共监测62例。检验科、药剂科做了大量的工作，检验科发现多重耐药菌株后负责向感控科报告并做好记录，药剂科根据药敏情况负责指导临床合理用药，感控科负责指导临床落实好感染控制措施，经过多部门的协助，成功阻断多重耐药菌株在医院的广泛传播。九、 院感培训及考核全年共派2名院感专职人员及2名重点科室管理人员参加国家级及省级医院
12、感染控制知识培训班。组织院内全员培训11次，培训内容包括医院感染诊断标准、抗菌药物合理应用与管理、医务人员职业暴露与标准预防、医疗废物管理与个人防护、供应室规范、抗菌药物的合理使用、医院感染法律法规及医院感染诊断与监测、医院感染管理相关制度、医院感染暴发、多重耐药菌医院感染的预防与控制、消毒隔离知识。对新上岗的医护人员开展岗前培训2次。并组织了理论考试二次及操作考核（手卫生）。十、顺利通过省、市、县各项检查今年1-12月共迎接省、市、县各项检查10余次，院感工作得到各级专家及领导肯定。2015年，我科各项工作在医院领导的高度重视与扶持、在全院各科全力配合与支持下顺利开展，圆满完成年初计划，但仍存在一些亟待解决的问题，如呼吸机相关感染落实欠到位，手卫生依从性欠佳，院感专职人员不足等，有待于在下一步工作中积极推进。
