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1、临床病理病案讨论病例(1)病史摘要：3岁男,农民,10天前与本村村民打架,被对方用木棍击打至左小腿后侧腓肠肌处，该处皮肤略有损伤,小腿不久浮现肿胀,且疼痛难忍。事后第天左小腿局部红肿热痛明显，第天体温升高达3。第4天左下肢高度肿胀,最大周径为48，疼痛更甚，在皮肤裂口处流出血水。肿胀蔓延到左足背。本地医院用抗生素治疗后效果不良。第天，左足拇趾呈污黑色。第天黑色达足背,与正常组织分界不清。随后到上级医院就诊,行左下肢截肢术。病理检查：左下肢高度肿胀，左足部污黑色,与正常组织分界不清。纵行剖开动、静脉后,见动、静脉血管内均有暗红色与灰白色相间的固体物阻塞,长约10，与管壁粘着,固体物镜检为混合血栓
2、。讨论题：（）写出病理诊断(2)讨论该病变的发生通过及临床体现。1.病理诊断：(1)左足湿性坏疽；（2)左下肢动、静脉混合血栓形成。2.撞伤及感染损伤血管，形成血栓，血栓形成后阻塞了动脉供血，也阻碍了静脉血液的回流，局部缺血坏死合并瘀血水肿,腐败菌易感染并产生毒素,浮现全身中毒症状，因局部含水分较多，易于腐败菌大量繁殖，腐败菌分解坏死组织形成硫化铁使病灶处呈污黑色、肿胀、与正常组织分界不清。病例（2）病史摘要:男,3岁,因外伤性脾破裂而入院手术治疗。术后卧床休息，一般状况良好。术后第9天,右小腿腓肠肌部位有压痛及轻度肿胀。医生考虑为右小腿静脉血栓形成，嘱其安静卧床，暂缓活动。术后第1天傍晚，患
3、者自行起床去厕所后不久，突感左侧胸痛并咯血数口,体温不高。次日胸痛更甚,听诊有明显胸膜摩擦音。X线检察左肺下叶有范畴不大的三角形阴影。患者年初曾因心脏病发作而住院,内科诊断为风湿性心脏病,二尖瓣狭窄。经治疗后,症状缓和。讨论题：（)右小腿静脉血栓形成的也许因素有哪些？（2)左肺也许是什么病变？与前者有无联系？(3)肺内病变的病理变化及发生机制是什么?参照答案:.手术失血、术后血小板增生、凝血因子和纤维蛋白原增长（血液凝固性升高）及卧床休息（血流状态变化:变慢)均有助于血栓形成。.左肺发生出血性梗死。与血栓形成有密切关系。3.病理变化:肉眼左肺下叶肺边沿,呈暗红色锥体形，尖端向肺门部,底部位于肺
4、膜表面,边界清晰;镜下,肺组织广泛坏死、出血。发生机制:血栓形成后活动使其部分脱落，血栓栓子随血流运营栓塞于左肺下叶肺动脉分支，由于病人患有风湿性心脏病、二尖瓣狭窄，肺有明显的淤血水肿，在此基本上肺动脉分支栓塞后发生出血性梗死。病例（3）病史摘要:男，4岁，工人。 半年前于工地施工中,不慎左脚面被钉子刺伤,局部感染化脓,下肢红肿,约2周后脚面外伤逐渐恢复，但左小腿仍有疼痛和肿胀感。个月前左小腿疼痛肿胀达到膝关节周边,经治疗症状有所减轻。天前左下肢肿胀,疼痛加重,并伴有发冷发热，渐开始咳嗽,咳痰,咳痰带有少量血液入院。入院查体:除发现左下肢浮肿外，其他未见明显异常。今日中午12点左右患者由厕所回
5、病房途中大叫一声倒在地上，医务人员赶届时见患者四肢痉挛、颜面青紫、口吐白沫、瞳孔散大,急救无效,于下午点0分死亡。临床诊断:急死、死因不清。尸体解剖重要所见：左下肢广泛肿胀,以膝关节如下为明显，左脚面有一外伤愈合的小瘢痕，剖开左腿见左股动脉及其分支无明显异常变化。左股静脉:大部分变粗变硬，从腘窝至卵圆孔一段股静脉内完全被凝固的血液成分堵塞，该血液凝固物长约4厘米,大部分呈暗红色,表面粗糙,质较脆,与血管壁连接不紧密,在股静脉远端有部分呈灰白色与血管壁连接紧密。肺动脉主干及左右两大分枝内均被凝血块样的团块堵塞,该团块呈暗红色无光泽，表面粗糙、质脆,与肺动脉壁无粘连。左肺内较小的动脉分枝内也有血凝
6、块样物质堵塞。显微镜检查：左股静脉重要为红色血栓构造(纤维素网内布满大量红细胞),股静脉远端部分为混合血栓构造(可见血小板梁)，接近血管壁处有肉芽组织长入血栓内。肺动脉主干及两大分枝内大部分为红色血栓构造。左肺小动脉分枝内血凝块样物仍为红色血栓，接近血管壁处血栓有肉芽组织长入。讨论题:(1)左股静脉内有什么病变?为什么股动脉无此变化？（2)肺动脉内病变形成过程?死因因素?参照答案:1.血栓形成。左脚钉子刺伤感染引起静脉炎,静脉内膜损伤(血栓形成条件)，血栓形成。股动脉深在,壁厚不易损伤。2肺动脉内为血栓栓塞。形成过程：静脉损伤静脉炎血栓形成血栓栓子脱落肺动脉主干及大分枝栓塞猝死。死因：肺动脉骑
7、跨性栓塞引起猝死。肺积极脉主干及大分枝栓塞急性右心衰患者忽然呼吸困难、发绀和休克等急性呼吸循环衰竭死亡。病例（4）病史摘要：男，岁。劳动时右足背皮肤刺伤，未及时解决。第三日起，该足背皮肤大面积潮红、肿胀，局部温度增高，疼痛，行走站立时尤甚。右腹股沟淋巴结亦肿疼,全身发热,头疼不适,家人给局部热敷,内服消炎药后,右足背红肿范畴略缩小，质地变软，全身症状亦见好转。因患者治愈疾病心切,遂以针尖强行刺破局部,并施挤压试以排脓。当天下午局部红、肿、疼范畴扩大，全身寒战,高热.。八后来,治疗无效死亡。尸体解剖重要所见:右足背处皮下松软呈蜂窝状,镜下:弥漫性中性粒细胞浸润,组织坏死出血、构造破坏,炎症区域内
8、的小静脉壁有化脓性炎,静脉腔内见脓性炎性血栓形成,右腹股沟淋巴结充血肿大，大量炎细胞浸润,两肺有多种急性局限性化脓性炎症病灶。 讨论题：就所提供的病史及病理资料,列出所有的病理诊断和死亡因素,并讨论此病的发生发展过程和结局，指出该患者在炎症局部解决上的重要错误。参照答案:病理诊断：右足背皮下蜂窝织炎;右腹股沟淋巴结炎;炎区内小静脉壁化脓性炎,静脉腔内脓性炎性血栓形成；两肺多发性脓肿。死因:脓毒败血症讨论:患者在劳动时刺伤右足背皮肤,未及时解决，为细菌感染发明了条件，使化脓菌进入，引起右足背皮下蜂窝织炎,临床上浮现足背皮肤红、肿、热、痛及行走站立困难，炎症经淋巴道播散至腹股沟淋巴结,引起右腹股沟
9、淋巴结炎，肿、痛、全身发热头疼不适等。因患者治病心切,进行了错误解决，用针尖强行刺破局部挤压排脓，使炎症范畴扩大加重,细菌被挤入炎区小静脉内，引起小静脉的化脓性炎和静脉腔的脓性炎性血栓形成。化脓菌入血并在血液内大量繁殖，产生毒素,引起全身寒战、高热等全身中毒症状，并经下腔静脉、右心到肺的毛细血管，发生栓塞，引起双肺多种脓肿病灶。后因治疗无效死于脓毒败血症。该患者在炎症局部解决上的重要错误是以针尖强行刺破局部挤压排脓。化脓性炎症切忌挤压排脓。病例（5）病史摘要: 患者女性,42岁,上腹部隐痛2年，经胃镜检查为慢性胃炎。近半年来腹部疼痛加剧，常常呕吐，食欲差,近半月症状加重，且浮现低热而入院。体检
10、:消瘦,体温 8，脉搏 80次/mi，血压1.3/17kP（008H)，两侧颈部、左锁骨上淋巴结肿大,肝大，脐下两指。X线检查：双侧肺叶可见许多直径1-3cm大的致密阴影,边界较清晰。B超：肝内有数个直径2左右的结节,边界较清晰。入院后经治疗数日不见好转,半小时前排出黑色大便，呕吐大量鲜血,昏迷,经急救无效死亡。尸体解剖重要所见：双侧肺表面、切面可见数个直径13大小灰白色肿块,质硬，边界清晰。胃小弯侧有一445肿块，质硬，沿胃壁浸润生长，中央有溃疡、出血。胃周边淋巴结、颈部、左锁骨上淋巴结肿大,质硬,灰白色。肝大,表面、切面可见数个直径2大小灰白色肿块,质硬,边界清晰。腹膜表面较粗糙,可见数个
11、直径.5 1大小灰白色结节。镜检:胃小弯侧的肿块是由大小不等、形态不规则呈腺管样排列的肿瘤细胞构成，已浸润至胃壁浆膜层，肿瘤细胞异型性大，核大小不一,染色质分布不均，核分裂象多见。胃周边、颈部、左锁骨上淋巴结的正常构造消失，代之与胃部肿块相似的组织。肺部、肝部肿块及腹膜上结节的镜下构造也与胃部肿块构造相似。讨论题:(1)本病例的病理诊断是什么?直接死亡因素是什么?。（2)肺部、肝部肿块及腹膜上的结节是什么？是如何形成的？参照答案.病理诊断：胃小弯侧溃疡型高分化腺癌伴淋巴道转移、血道转移及种植转移(胃周边 、颈部、左锁骨上淋巴结转移，肺脏、肝脏转移，腹膜种植转移)。直接死亡因素是上消化道大出血（
12、胃癌组织坏死脱落形成溃疡,导致大血管破裂出血）。2肿瘤细胞从原发部位侵入淋巴管、血管或体腔，被带到她处继续生长，形成与原发瘤同样类型的肿瘤,这个过程称为转移,所形成的肿瘤为转移瘤。本例中,肺、肝、腹膜上的结节的组织类型与胃原发性肿瘤相似，因此，应分别称为肺转移性胃癌，肝转移性胃癌，腹膜转移性胃癌。形成：肺、肝部肿瘤是经血道转移来的。肿瘤细胞常侵入静脉,由于静脉壁较薄,压力较低，肿瘤细胞容易进入。肿瘤栓子的运营途径与血栓栓塞的途径相似,胃肠道的肿瘤栓子先入门静脉，因此胃癌血道转移先转移到肝脏，之后可转移到肺和其她脏器。此外，体腔内器官的肿瘤蔓延至器官表面时，瘤细胞可以脱落并像播种同样种植在体腔或
13、体腔内器官的表面,形成多数转移瘤,本例中，腹膜上的结节是胃腺癌播散到腹膜上引起的。固然，肝脏表面的转移瘤也许部分是血道转移来的,部分是由种植转移引起。病例（）病史摘要：患者男，65岁,以“心前区压榨性疼痛半小时”主诉入院。半小时前患者在用力排便时忽然浮现心前区压榨性疼痛,舌下含服硝酸甘油后无缓和，伴大汗、烦躁不安。入院后心电监护提示:V1-V导联ST段呈弓背向上型抬高。立即予以吸氧、硝酸甘油、抗心率失常等药物治疗,病情缓和不显，且浮现呼吸困难、咳嗽等症状,予以速尿、硝普钠等利尿剂和扩血管药物治疗,未见好转,急救无效于当晚死亡。既往史：一种月前曾感胸部不适，活动后心悸、气短，到医院检查后诊断为“
14、冠心病心绞痛”，予扩冠治疗后症状缓和。尸体解剖重要所见：身长6厘米,体重5公斤，肥胖体型，口唇、指(趾)甲紫绀。心脏重350克，左心室壁厚1.厘米,肉眼颜色不均匀，右心室壁厚0.厘米。左心室及室间隔多处取材光镜下见大片心肌细胞核溶解消失。左冠脉主干动脉粥样硬化，使管腔狭窄5以上。讨论题:(1)请写出该病例的重要病理诊断及诊断根据。(2)指出患者的死亡因素。(3)如果患者存活，机体将如何修复损伤部位?为什么?参照答案:1该患者的病理诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病，心肌梗死。根据：病史:有“冠心病、心绞痛”病史,有用力排便后心前区疼痛且服扩冠药后不缓和的临床体现。辅助检查：心电图V-V6导联ST段
15、呈弓背向上型抬高，提示广泛前壁心肌梗死。尸检：心脏肉眼颜色不均匀,左心室、室间隔镜下见大片心肌细胞核溶解消失。左冠脉主干动脉粥样硬化，管腔狭窄7%以上。2致死因素：急性左心功能衰竭。由于大面积心肌坏死使心脏收缩力明显削弱或不协调所致，导致患者死亡。3.坏死的心肌组织由肉芽组织增生来替代，最后形成瘢痕。由于心肌细胞属于永久性细胞,坏死后不能再生，只能通过肉芽组织机化加以修复。病例(7）病史摘要: 患者男性，60岁，因忽然昏迷2小时入院。近半年来常感心悸，尤以体力活动时为著，近2周来常感头晕及枕后部疼痛。今晨在厕所忽然摔倒，不省人事，左上、下肢不能活动,大小便失禁。体检：昏迷状态，体温 38,脉搏 60次/in，呼吸 6次i,血压29.3/4.7kPa（220/110mHg)。右侧鼻唇沟变浅,右上、下肢瘫痪，双侧瞳孔大小不等。化验:脑脊液血性。入院经急救无效死亡。患者既往有高血压病史。尸体解剖重要所见：心脏体积增大,重量增长,左心室壁厚2.5，乳头肌及肉柱均增粗,心腔不扩张。镜检：心肌纤维变粗、变长，核肥大,染色深;脑右侧内囊出血,可见4.332的血肿，局部脑组织坏死、出血，脑室内有血凝块;双侧肾脏体积缩小,质地变硬,表面凹凸不平呈细颗粒状,切面:皮质变薄，皮、髓质界线不清。镜检：肾入球小动脉壁玻璃样变性，大部分肾小球萎
