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1、 全程跟踪护理并持续质量改进对维持血液透析患者血管通路管理的护理价值 丰焕云 荚艳丽 朱明明 蒋洪博聊城市东昌府人民医院 252000维持血液透析是目前治疗终末期肾脏病(End stage renal disease，ESRD)的有效手段，其原理是通过含数根空心纤维的透析器，借助血管通路将人体内引流出的血液与等体液浓度电解质溶液进行物质交换，清除体内的代谢废物，维持机体电解质和酸碱平衡，并将净化的血液回输，对延缓ESRD患者疾病进展、减轻生理痛苦和改善预后生存有积极作用。血液透析患者的体外循环主要依赖于良好的血管通路，因此血管通路也被认为是维持性血液透析患者的生命线，血管通路直接影响到透析充分
2、性和患者生存质量。但临床实践表明，维持血透患者每周规律23次透析治疗，需要反复穿刺血管通路，若血管通路管理不当，使用和维护过程中易出现感染、血管狭窄和假性动脉瘤等并发症，不利于血液透析治疗的顺利进行，增加患者生理痛苦，影响透析质量和预后1-2。因此建立长期稳定的血管通路对规范血液透析治疗尤为重要，也是临床护理需要不断改进攻克的工作难点。全程跟踪护理是一种新型护理思路，强调对事物整体动态连贯的工作思维，利用多途径为患者提供更为全面、规范和专业化的护理服务，同时结合持续质量改进的护理理念，注重护理工作的回顾总结和优化，以达到最佳护理效果的目的3。本研究对维持血液透析患者开展全程跟踪护理并持续质量改
3、进的干预措施，重点探讨对血管通路管理的护理价值。1 资料与方法1.1 临床资料采用前瞻性分析的研究方法，纳入2018年6月至2019年11月聊城市东昌府人民医院肾内科血液透析中心收治的120例维持血液透析患者，纳入标准：已建立长期血液透析的血管通路，在本科室血液透析中心治疗时间3个月，每周规律实施透析23次；患者年龄2575岁，精神意识清醒，具备基本的沟通交流和理解能力，对本研究方法、目的及潜在收益均知情同意。排除标准：采用临时导管或直接穿刺透析；合并上腔静脉综合征、凝血功能异常、血液疾病、严重内科疾病或恶性肿瘤疾病；妊娠期或哺乳期妇女；患有精神神经性疾病，理解和交流能力欠缺，不具备配合本次护
4、理研究的条件。采用简单随机数表法进行分组，分为常规组(n=60)和研究组(n=60)。其中常规组男39例，女21例；年龄2974岁，平均(57.2310.26)岁；维持透析时间337个月，平均(19.384.50)月；血管通路类型：自体动静脉内瘘(AVF)43例，中心静脉导管(CVC)12例，人造血管移植物(AVG)5例；原发病包括：慢性肾小球肾炎25例，高血压性肾病23例，糖尿病性肾病8例，其他4例；患者受教育水平：小学及以下12例，初中/中专17例，高中/高专15例，大专及以上16例。研究组男37例，女23例；年龄2875岁，平均(57.199.58)岁；维持透析时间335个月，平均(19
5、.274.48)月；血管通路类型包括AVF 41例，CVC 14例，AVG 5例；原发病包括：慢性肾小球肾炎26例，高血压性肾病22例，糖尿病性肾病9例，其他3例；受教育水平：小学及以下10例，初中/中专16例，高中/高专18例，大专及以上16例。两组维持血液透析患者上述基线资料比较均无显著差异(P0.05)，分组较为均衡，可比性良好。本研究获得医院伦理委员会审核通过。1.2 方法常规组：实施基础护理干预，内容主要包括：对患者及家属进行常规健康教育，采用发放健康知识手册和口头沟通等形式，讲解如何正确使用和维护血管通路，自我评估血管周围的颜色、搏动和观察有无渗血或分泌物等，讲解体重控制方法，提供
6、营养膳食指导，尽量减少钠、钾和磷等矿物质的摄入量，科学搭配高热量和高蛋白食物，减少水的饮用量等，根据患者透析情况制定个性化营养食谱。同时给予心理辅导，建立微信病友群，相互鼓励和分享心得，鼓励患者多进行散步、太极、幅度较小的健身操、慢跑等户外活动，穿衣脱衣尽量轻缓，避免动作幅度过大造成导管松动或脱出。患者入院透析期间保持病房内干净卫生，定期更换敷料和做好透析病例记录等。研究组：在上述常规护理干预基础上，开展全程跟踪护理并持续质量改进的护理干预，(1)组建血管通路护理干预小组：由2名血液透析中心医师、2名主管护士和若干名有2年肾内科血透经验的护士组成，小组成员集中交流与讨论，收集血管通路的常见并发
7、症问题或护理工作难点，邀请血液透析和血管通路维护专家进行讲座培训，对收集的问题集中进行解答，小组成员做好笔记，不断学习和熟练血液透析血管维护的标准流程，小组成员均熟练掌握动静脉穿刺技巧、围术期护理、血管通路并发症的预防和早期鉴别方法，为确保护理过程中规范操作打下基础。(2)制定并实施血管通路全程跟踪护理计划：制定明确分工的护理计划。小组成员责任分工，工作落实到人，建立周交班制度，每位患者至少由2名成员进行相关评估，了解患者的病情情况，选择的血管通路类型以及对血液透析和血管通路的认知程度，建立血管通路档案，责任护士详细记录血管通路的基本信息和病情监测情况。健康教育。对患者开展个性化健康教育，根据
8、患者认知程度和文化水平采用通俗易懂的语言进行讲解，讲解内容包括血管通路的作用、维护血管通路的重要性以及血管通路并发症发生原因、危害和预防方法等，讲解者可结合开放式提问的形式帮助进行知识巩固，比如“血管通路发生感染的原因是什么？”，通过多次问答加深患者的学习记忆，提高患者的自我认知和自护管理水平。护患良性互动。上述沟通过程中注重人文关怀，倾听患者内心的痛苦，鼓励患者积极接受治疗，同时与患者和家属建立良好的护患关系，提高患者配合治疗的依从性，帮助患者严格落实科学饮食和合理运动的生活指导。赢得患者和家属信任后，双方可商榷讨论制定血管通路的共同管理目标，制定的目标必须具备良好的可操作性和科学性。并发症
9、预防。透析期间密切观察患者有无出血倾向，检测动静脉瘘是否有震颤或血管杂音，定期清洗穿刺部位和更换创口敷料，穿刺失败者需即刻固定按压，并用硫酸镁进行湿敷处理。每次血液透析时均仔细观察导管出口有无感染，若发现感染可考虑局部使用抗生素处理，透析期间密切监测患者生命体征，透析结束下机时必须规范拔穿刺针，嘱咐患者压迫内瘘约20 min，观察穿刺点和周围皮肤有无肿瘤，内瘘有无渗血以及评估通畅度等，需留置静脉导管者需严格规范封管并固定，每次透析均做好详细记录，出院时为患者及家属再次讲解血管通路维护的注意事项。(3)持续质量改进：对小组成员定期(34 w/次)组织血管通路相关护理技能的现场考核，评估穿刺技巧、
10、血管通路并发症的早期识别及处理能力，并给予针对性培训和绩效奖惩，建立以患者为中心的考核体系，考核结果记入绩效考核范畴。同时对本阶段血管通路护理情况进行总结分析，对出现血管通路感染或堵塞的患者进行重点分析，找出并发症发生的原因和护理工作中的不足，并借助相关循证依据制定新的护理措施，努力对日常护理工作进行持续质量改进。1.3 研究指标所有维持血液透析患者均门诊随访观察3个月，主要比较以下指标：透析充分性：分别于护理前和护理3个月透析后检测URR、Kt/V、2-MG；血管通路再循环率：护理3个月后观察两组血尿素氮和肌酐再循环率，计算公式=(P-A)/(P-V)，其中P、A、V分别指外周、动脉通路和静
11、脉循环中的溶质浓度，计算值越大表示再循环程度越高，对透析效率造成不利影响；血管通路并发症：观察两组血管通路感染、导管功能不良、血管狭窄、血栓和动脉瘤等发生情况，计算总并发症发生率=(发生并发症的患者例数/样本量)100%，同一例患者合并2种并发症仍视为1例。1.4 统计学分析2 结果2.1 两组护理干预前后URR、Kt/V、2-MG水平比较两组护理干预前URR、Kt/V、2-MG水平比较无显著差异(P0.05)，常规组护理前后比较无明显差异(P0.05)，研究组护理后URR、Kt/V明显升高，2-MG水平明显下降，均差异显著(t=2.253、3.602、3.849，P=0.026、0.001、
12、0.001，P0.05)。见表1。表1 两组护理前后URR、Kt/V、2-MG水平比较2.2 两组血管通路再循环率比较护理干预3个月后显示，研究组血尿素氮再循环率和血肌酐再循环率均明显低于常规组，差异具有统计学意义(P0.05)；但研究组血管通路并发症总发生率明显低于常规组，差异有统计学意义(P0.05)。见表3。表3 两组血管通路相关并发症发生率比较n(%)3 讨论血液净化是目前治疗ESRD的主要手段，其中血液透析安全性和透析效果均较好，临床应用广泛，国内约90%的ESRD患者选择维持性血液透析治疗4。我国是人口大国，ESRD的防治形势严峻，每年接受血液透析治疗的基数庞大。据全国血液净化病例
13、信息登记数据显示，截至2014年我国血液透析者高达34万5。根据最新全国性流行病学调查显示，我国慢性肾脏病(CKD)患者高达1.2亿，其中期CKD患者高达1 900多万，糖尿病患者1.1亿，高血压患者2.5亿，表明随着时间推移和患者病情恶化，我国血液透析患者在未来较长时间内仍维持庞大的基数规模。面对上述研究背景现状，加强维持血液透析尤其是血管通路的规范管理，对提高ESRD患者生存质量和减轻社会疾病负担均有巨大社会经济和医学价值。临床经验和既往报道表明，血液透析患者死亡率约10%25%，即便血液透析技术高度发达的日本死亡率也高达9.6%6-7。血管通路虽然作为维持血液透析患者的重要生命线，但国内
14、对血管通路的管理水平参差不齐，护理人员对血管通路的规范管理意识以及管理能力还有明显欠缺，感染、血管狭窄闭塞等血管通路并发症发生比较常见，血管通路并发症与维持血液透析患者高死亡率紧密相关8-9。鉴于维持血液透析是一个动态变化的长期过程，而血管通路属于临床薄弱环节，因此美国肾脏病预后质量(K/DOQI)指南(2015年版)10再次明确建议需建立一套维持血管通路开放和良好功能的全程质量控制计划，提高血液透析的充分性。我国对血管通路并发症的研究起步相对较晚，相关报道多侧重于选择合适通路类型方面，比如“内瘘第一”原则，认为具备血管条件者应尽量采用AVF，具有使用时间长、感染和心血管事件风险低以及节约医疗
15、费用等优点，减少不必要的CVC，另外AVC价格昂贵，维护成本高11-12。而关于从护理角度规范血管通路管理，减少血管通路相关并发症的报道较少，前瞻性研究报道更为缺乏。本研究整合科室医疗资源，对维持血液透析患者开展全程跟踪护理并持续质量改进的护理干预，取得良好干预效果。全程跟踪护理将维持血液透析看成一个动态持续过程，从护理人员的职业素质水平和患者生理心理等多个角度进行完善，使整个血液透析过程更加规范、专业和人性化，同时进行持续质量改进，使护理干预更加科学合理，积极预防血管通路并发症同时实现早发现、早诊断和早处理，有效配合血液透析顺利治疗13-14。本研究成立血管通路护理小组，首先高度重视医护人员的职业素质和护理技能，通过开展讲座和小组成员讨论学习，重点学习血管通路并发症预防及注意事项，在良好的工作氛围下相互进步，提高对血管通路管理的重视程度和护理技能水平，使临床护理更加规范。其次高度重视患者及家属对血管通路的自我管理意识和能力，患者每周透析23次，其余时间均在院外，而绝大多数患者及家属对血管通路缺乏基本的知识了解，不能自我评估血管通路情况和并发症风险，无法做到有效自主管理，因此护理人员通过多种途径开展个性化健康教育和心理辅导，并帮助患者进行知识巩固，不仅提高了患者积极配合治疗的依从性，而且让患者养成自主管理血管通路的意识，包括自我并
