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1、慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南诊断和危险分层的评价胸痛患者应根据年龄、性别、心血管危险因素、疼痛的特点来估计冠心病的可能性，并依据病史、体格检查、相关的无创检查及有创检查结果作出诊断及分层危险的评价。一、病史及体格检查1. 病史:对胸痛患者的评估，病史是最重要的第一步，医生需详细了解胸痛的特征，包括如下几个方面：部位:典型的心绞痛部位是在胸骨后或左前胸，范围常不局限，可以放射到颈部、咽部、颌部、上腹部、肩背部、左臂及左手指侧，也可以放射至其他部位，心绞痛还可以发生在胸部以外如上腹部、咽部、颈部等。每次心绞痛发作部位往往是相似的。性质:常呈紧缩感、绞榨感、压迫感、烧灼感、胸憋、胸闷或有窒息感、沉
2、重感，有的患者只述为胸部不适，主观感觉个体差异较大，但一般不会是针刺样疼痛，有的表现为乏力、气短。持续时间:呈阵发性发作，持续数分钟，一般不会超过10分钟，也不会转瞬即逝或持续数小时。诱发因素及缓解方式:慢性稳定性心绞痛的发作与劳力或情绪激动有关，如走快路、爬坡时诱发，停下休息即可缓解，多发生在劳力当时而不是之后。舌下含服硝酸甘油可在25分钟内迅速缓解症状。在收集与胸痛相关的病史后，还应了解冠心病相关的危险因素:如吸烟、高脂血症、高血压、糖尿病、肥胖、早发冠心病家族史等。心绞痛严重度的分级参照加拿大心血管学会(CCS)心绞痛严重度分级(表1)。表1加拿大心血管学会(CCS)心绞痛严重度分级I级
3、II级III级IV级一般体力活动不引起心绞痛，例如行走和上楼，但紧张、快速或持续用力可引起心绞痛的发作日常体力活动稍受限制，快步行走或上楼、登高、饭后行走或上楼、寒冷或风中行走、情绪激动可发作心绞痛或仅在睡醒后数小时内发作。在正常情况下以一般速度平地步行2OOm以上或登一层以上的楼梯受限日常体力活动明显受限，在正常情况下以一般速度平地步行100-2OOm或登一层楼梯时可发作心绞痛轻微活动或休息时即可以出现心绞痛症状注:此表引自ACC/AH杉ACP-ASIM慢性稳定性心绞痛处理指南2. 体格检查:稳定性心绞痛体检常无明显异常，心绞痛发作时可有心率增快、血压升高、焦虑、出汗，有时可闻及第四心音、第
4、三心音或奔马律，或出现心尖部收缩期杂音，第二心音逆分裂，偶闻双肺底啰音。体检尚能发现其他相关情况，如心脏瓣膜病、心肌病等非冠状动脉粥样硬化性疾病，也可发现高血压、脂质代谢障碍所致的黄色瘤等危险因素，颈动脉杂音或周围血管病变有助于动脉粥样硬化的诊断。体检尚需注意肥胖(体重指数及腰围)，以助了解有无代谢综合征。二、基本实验室检查1.了解冠心病危险因素:空腹血糖、血脂检查，包括TC、HDL-C、LDL-C及TG。必要时查糖耐量试验。2. 了解有无贫血(可能诱发心绞痛):血红蛋白。3. 甲状腺:必要时检查甲状腺功能。4行尿常规、肝肾功能、电解质、肝炎相关抗原、人类免疫缺陷病毒(HIV)检查及梅毒血清试
5、验，需在冠状动脉造影前进行。5胸痛较明显患者，需查血心肌肌钙蛋白(CTnT或CTnI)、肌酸激酶(CK)及同工酶(CK-MB),以与急性冠状动脉综合征相鉴别。三、心电图检查1. 所有胸痛患者均应行静息心电图检查。2. 在胸痛发作时争取心电图检查，缓解后立即复查。静息心电图正常不能除外冠心病心绞痛,但如果有ST-T改变符合心肌缺血时，特别是在疼痛发作时检出，则支持心绞痛的诊断。心电图显示陈旧性心肌梗死时，则心绞痛可能性增加。静息心电图有ST段压低或T波倒置但胸痛发作时呈假性正常化，也有利于冠心病心绞痛的诊断。24小时动态心电图表现如有与症状相一致ST-T变化，则对诊断有参考价值。静息心电图ST-
6、T改变要注意相关鉴别诊断。静息心电图无明显异常者需进行心电图负荷试验。四、胸部X线检查胸部X线检查对稳定性心绞痛并无诊断性意义，一般情况都是正常的，但有助于了解心肺疾病的情况，如有无充血性心力衰竭、心脏瓣膜病、心包疾病等。五、超声心动图、核素心室造影对疑有慢性稳定性心绞痛患者行超声心动图或核素心室造影的建议。I类:(1) 有收缩期杂音，提示主动脉瓣狭窄、二尖瓣反流或肥厚型心肌病的患者。(2) 评价有陈旧性心肌梗死、病理性Q波，症状或体征提示有心力衰竭或复杂心律失常患者的左室功能。可根据左室功能进行危险分层。(3) 对有心肌梗死病史或心电图异常Q波者评价左心室节段性室壁运动异常，无心肌梗死病史者
7、非缺血时常无异常，但缺血发作30分钟内可观察到局部收缩性室壁运动异常，并可评估心肌缺血范围。IIb类:超声心动图可用于有喀喇音或杂音诊断为二尖瓣脱垂的患者。III类:心电图正常、无心肌梗死病史，无症状或体征提示有心力衰竭，若只为心绞痛诊断则无必要常规行超声心动图或核素心室造影检查。六、负荷试验对有症状的患者，各种负荷试验有助于慢性稳定性心绞痛的诊断及危险分层。但必须配备严密的监测及抢救设备。(一) 心电图运动试验1.适应证。I类:(1) 有心绞痛症状怀疑冠心病，可进行运动，静息心电图无明显异常的患者，为诊断目的。(2) 确定稳定性冠心病的患者心绞痛症状明显改变者。(3) 确诊的稳定性冠心病患者
8、用于危险分层。IIa类:血管重建治疗后症状明显复发者。2. 运动试验禁忌证:急性心肌梗死早期、末经治疗稳定的急性冠状动脉综合征、未控制的严重心律失常或高度房室传导阻滞、未控制的心力衰竭、急性肺动脉栓塞或肺梗死、主动脉夹层、已知左冠状动脉主干狭窄、重度主动脉瓣狭窄、肥厚型梗阻性心肌病、严重高血压、活动性心肌炎、心包炎、电解质异常等。3. 方案:采用Burce方案，运动试验的阳性标准为运动中出现典型心绞痛，运动中或运动后出现ST段水平或下斜型下降三lmm(J点后60-8Oms),或运动中出现血压下降者。4需终止运动试验的情况:有下列情况一项者需终止运动试验:出现明显症状(如胸痛、乏力、气短、跋行)
9、；症状伴有意义的ST段变化。ST段明显压低(压低)2mm为终止运动相对指征；24mm为终止运动绝对指征)。ST段抬高三1mm。出现有意义的心律失常；收缩压持续降低)1OmmHg(1mmHg=O.133kPa)或血压明显升高(收缩压250mmHg或舒张压115mmHg)。己达目标心率者。5.危险分层:运动试验不仅可检出心肌缺血,提供诊断信息,而且可以检测缺血阈值,估测缺血范围及严重程度。Duke活动平板评分是一经过验证的根据运动时间、ST段压低和运动中心绞痛程度来进行危险分层的指标。Duke评分=运动时间(min)-5XST段下降(mm)-(4X心绞痛指数)心绞痛指数:0:运动中无心绞痛;1:运
10、动中有心绞痛;2:因心绞痛需终止运动试验。Duke评分:三5分低危，1年病死率0.25%；-10至+4分中危，1年病死率1.25%；-11高危,1年病死率5.25。75岁以上老年人,Duke计分可能会受影响。6下列情况不宜行心电图运动试验或运动试验难以评定:静息心电图ST段下降lmm、完全性左束艾传导阻滞(LBBB)、预激综合征、室性起搏心律及正在服用地高辛的患者。(二) 负荷超声心动图、核素负荷试验(心肌负荷显像)1. 运动负荷超声心动图或核素负荷试验的建议。I类:(1) 静息心电图异常、LBBB、ST段下降1mm、起搏心律、预激综合征等心电图运动试验难以精确评估者。(2) 心电图运动试验不
11、能下结论，而冠状动脉疾病可能性较大者。IIa类:(1) 既往血管重建(PCI或CABG)患者，症状复发，需了解缺血部位者。(2) 在有条件的情况下可替代心电图运动试验。(3) 非典型胸痛，而冠心病可能性较低者，如女性，可替代心电图运动试验。(4) 评价冠状动脉造影临界病变的功能严重程度。(5) 已行冠状动脉造影、计划行血管重建治疗，需了解心肌缺血部位者。2. 药物负荷试验:包括双嘧达莫、腺苷或多巴酚丁胺药物负荷试验，用于不能运动的患者。I类、IIa类适应证同运动负荷超声心动图或核素负荷试验。如负荷试验阴性者，冠心病可能性较低；已知有冠心病者负荷试验正常则是低危患者，随后的心血管事件的发生率也较
12、低。七、多层CT或电子束CT多层CT或电子束CT平扫可检出冠状动脉钙化并进行积分。人群研究显示钙化与冠状动脉病变的高危人群相联系，但钙化程度与冠状动脉狭窄程度却并不相关，因此，不推荐将钙化积分常规用于心绞痛患者的诊断评价。CT造影为显示冠状动脉病变及形态的无创检查方法。有较高阴性预测价值，若CT冠状动脉造影末见狭窄病变，一般可不进行有创检查。但CT冠状动脉造影对狭窄病变及程度的判断仍有一定限度，特别当钙化存在时会显著影响狭窄程度的判断，而钙化在冠心病患者中相当普遍，因此，仅能作为参考。八、有创性检查冠状动脉造影术:对心绞痛或可疑心绞痛患者，冠状动脉造影可以明确诊断及血管病变情况并决定治疗策略及
13、预后。为诊断及危险分层迸行冠状动脉造影的适应证如下:I类:（1）严重稳定性心绞痛（CCS分级3级或以上者），特别是药物治疗不能很好缓解症状者（证据水平B）。（2）无创方法评价为高危的患者，不论心绞痛严重程度如何（证据水平B）。（3）心脏停搏存活者（证据水平B）。（4）患者有严重的室性心律失常（证据水平C）。（5）血管重建（PCI,CABG）的患者有早期中等或严重的心绞痛复发（证据水平C）。（6）伴有慢性心力衰竭或左室射血分数（LVEF）明显减低的心绞痛患者（证据水平C）。（7）无创评价属中高危的心绞痛患者需考虑大的非心脏手术时，尤其是血管手术时（如主动脉瘤修复，颈动脉内膜剥脱术，股动脉搭桥等）
14、。IIa类:（1）无创检查不能下结论；或冠心病中-高危者，但不同的无创检查结论不一致（证据水平C）。（2）对预后有重要意义的部位PCI后有再狭窄高危的患者（证据水平C）。（3）特殊职业人群必须确诊者，如飞行员、运动员等（证据水平C）。（4）怀疑冠状动脉痉挛需行激发试验者（证据水平C）。IIb类:轻一中度心绞痛（CCS12级）患者，心功能好、无创检查非高危患者（证据水平C）。III类（不推荐行冠状动脉造影）:严重肾功能不全、造影剂过敏、精神异常不能合作者或合并其他严重疾病，血管造影的得益低于风险者。有创的血管造影至今仍是临床上评价冠状动脉粥样硬化和相对较为少见的非冠状动脉粥样硬化性疾病所引起的心
15、绞痛的最精确的检查方法。经血管造影评价冠状动脉和左室功能也是目前评价患者的长期预后的最重要的预测因素。目前常用的对血管病变评估的方法是将冠状动脉病变分为1、2、3支病变或左主干病变。对糖尿病、65岁老年患者、55岁女性的胸痛患者冠状动脉造影更有价值。血管内超声检查可较为精确地了解冠状动脉腔径，血管腔内及血管壁粥样硬化病变情况，指导介入治疗操作并评价介入治疗效果，但不是一线的检查方法，只在特殊的临床情况及为科研目的而进行。九、胸痛的鉴别诊断许多疾病可以出现胸痛，必须与冠心病心绞痛区别。（一）非心脏性疾病1消化系统:食道疾病:反流性食道炎，常呈烧心感，与体位改变和进食有关，饱餐后、平卧位易发生，可进行相关检查，如食道pH值测定等。食道裂孔疝症状类似反流性食道炎。食管动力性疾病:包括食管痉挛、食管下段括约肌压力增加或其他动力性疾病，可伴吞咽障碍，常发生在进餐时或进餐后。胆道疾病:包括胆石症、胆囊炎、胆管炎引起的疼痛常在右上腹部，但也可在上腹部、胸部，可伴消化道症状，腹部B超等检查有助于诊断。溃疡病、胰腺病:有相应消化系统症状。2胸壁疾病:肋骨炎、肋软骨炎、纤维织炎、肋骨骨折、胸锁骨关节炎等，局部常有肿胀和压痛。带状疤疹，颈胸肌神经根病变，如颈、胸椎病等，与颈、脊椎动作有关。3. 肺部疾病:肺栓塞、肺动脉高压，伴气短、头晕、右心负荷
