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1、放射诊疗许可注销申请表申请单位（公章）申请日期莒县卫生和计划生育局制填表说明1. 申请注销放射诊疗许可证填写此表。2. 本申请表由申请者填写后交章丘市行政审批服务中心卫计 局窗口。3. 本申请表除法定代表人签字（钢笔或签字笔）、申请单位签章 外，其他项目一律打印（A4规格纸张、中文用仿宋 GB2312小三号， 英文用12号字）不得手写，所提交材料尽可能反正打印、复印。4. 申请材料内容应完整、清楚，无涂改、漏项。申请材料中同一 项目的填写要前后一致。填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写。单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。5. 申请材料一式二份（原件一份，复印件一份），外文
2、资料应有 中文译文，企业提供的所有资料包括申请表封面要逐页加盖单位公 章，无单位公章的由企业法定代表人逐页签字确认。6. 凡文字后有者，应当选择与申请内容相符的方框中打放射诊疗许可证注销申请表申请单位注册地址法定代表人（负责人）许可证号联系人联系电话传真申请注销理由：保证书本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标 准和规定。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后 果。申请单位（签章）法定代表人（签字）年月日年月日所附资料（请在所提供资料前的内打）: 1放射诊疗许可注销申请表 2放射诊疗许可证正、副本原件 3.卫生行政机关认为有必要提供的其他资料注：请在所提供资料前的内打”受理申请书日期：年月日受理人签名：现场监督意见经办监督员签名：年月日许可科主任 意见科主任签名：年月日分管所领导 意见分管领导签名：年月日卫计局首席代表 意见领导签名：年月日
