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1、河南医学科技奖推荐书（2019 年度）医学科技奖医学普及奖一、项目基本情况申报时间：编号：项目名称主要完成人主要完成单位科技成果推荐单位登记号1学科分类评审名称学组2推荐等级：A. 基础医学组B. 临床内科组C. 临床外科组D. 预防医学与卫生组E. 药学与生物医学工程组F. 中医、中药学组G. 医学科普组成果类型任务来源具体计划、基金的名称和编号：授权发明专利授权的其他知识产权（项）（项）项目起止时间起始：年月日完成：年月日二、项目简介项目所属科学技术领域、主要科技内容及应用推广情况（限1200 字） ：三、主要技术发明、科学发现或科技创新1. 主要技术发明、科学发现或科技创新（限5 页，但
2、不少于 3500 字）2、局限性（限 1 页）四、第三方评价第三方评价的意见或结论（限2 页）五、推广应用情况、经济效益和社会效益1推广应用情况 （限 500 字，请依据客观数据和情况准确填写，不做评价性描述，申报应用技术类和软科学类填写项）主要应用单位情况表应用单位名称应用技术应用的起止时间应用单位联系人/ 电话推广应用情况六、论文专著目录（不超过8 篇）序论文专著名称 /影响年卷页码通讯第一国内作SCI 他JCR核心发表号刊名/ 作者因子（ xx 年 xx 卷作者作者者引次数分区期刊时间xx 页）12345678补充说明（视情况填写） ：承诺：上述论文专著用于报奖的情况，已征得未列入项目主
3、要完成人的作者同意。上述论文专著知识产权归国内所有，且不存在争议。第一完成人签名：七、本项目曾获科技奖励情况获奖时间奖励名称奖励等级授奖部门（请按照科技奖励及荣誉称号的影响大小，顺序填写，不超过10 项）1、省、自治区、直辖市政府或国务院有关部门、中国人民解放军设立的科技奖励。2、其他有重要学术影响的科技奖励（如国际组织和外国政府设立的科技奖励，原经科技管理部门批准的社会力量设立的科技奖励等） 。八、本项目申请、获得专利情况国别申请号专利号授权时间专利名称九、主要完成人情况表姓名性别排名出生年月出 生 地民族身份证号办公电话移动电话毕业学校毕业时间最高学历所学专业技术职称最高学位现从事专业归国
4、人员归国时间工作单位行政职务二级单位党派通讯地址邮政编码参加本项目的起止时间：至对本项目技术创造性贡献及其支持材料（限200 字）：支持上述贡献的旁证材料及其在附件中的编号：曾获省级以上科技奖励情况（限200 字）：声明：本人对申报书内容及全部附件材料进行审查， 全部内容和材料属实， 本人对真实性负责，并对完成人排序无异议。本人签名：年月日十、主要完成单位情况表单位名称排名法定代表人所 在 地单位性质传真邮政编码通讯地址联 系 人单位电话移动电话统一社会信用电子邮箱代码对本项目科技创新和推广应用情况的贡献（限600 字）：声明： 本单位遵守河南省科学技术奖励办法等有关规定和具体要求，保证所提交
5、的材料真实有效，且不存在任何违反中华人民共和国保守国家秘密法和科学技术保密规定等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。 本单位是独立法人机构 ，如有不符或虚假，本单位愿意承担相应责任并接受相应处理。如产生争议，保证积极配合调查处理工作。本单位对项目完成人、项目完成单位及排序无异议。法定代表人签名：单位（盖章）年月日年月日十一、推荐单位意见推荐意见（限300 字）：经审核，本项目符合河南省医学科技奖等奖申报条件，同意推荐。声明： 我单位严格按照河南省医学科技奖奖励办法及有关规定和河南省医学会对申报工作的具体要求，对申报书内容及全部附件材料进行了严格审查，确认该项目符合申报资格条件，且不存在任何违反中华人民共和国保守国家秘密法和科学技术保密规定等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如有不符或虚假，本单位愿意承担相应责任并接受处理。如产生争议，保证积极配合调查处理工作。我单位承诺将严格按照河南省医学会的有关规定和要求，认真履行作为推荐单位的义务并承担相应的责任。推荐单位（公章）年月日十二、附件1、研究报告2、查新报告3、已发表论文4、论文检索报告5、立项证明文件6、应用证明（应用技术、软科学类需提供）7、涉及人的医学研究的伦理证明8、省部级及以上计划项目需提供验收材料9、其他证明
