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1、个人信息保护评价（PIPA）复审申请书年月日大连软件行业协会PIPA办公室：申请个人信息保护评价复审，望受理单位名称：单位英文名称：法人代表：办公地址：单位公章：企业法人签字盖章：申请负责人姓名:部门及职务：联系电话：传真：电子邮箱：个人信息保护评价（PIPA）申报材料检查表大连软件行业协会PIPA办公室:本单位申请PIPA复审，以下材料按要求准备齐全，予以提交。另外，如果申报检查时，部分材料没有齐全或不符合要求的，同意被退回申报单位：（公章）申报负责人（签字）：检查栏必须提交的材料1软件及信息服务业个人信息保护复审申请书【申-样式02】（公章、法人签字盖章）2、软件及信息服务业个人信息保护复
2、审申报表1套【申样式2008-03】（公章、法人签字；纸质、电子各一份）3、体系运行中修改或变更的个人信息保护相关规章制度（如无修改或变更需在本条下注明）无变更说明：4、个人信息保护运行体系评诂报告书、风险分析表。5、营业执照复印件（盖公章）【填写注意事项】：1、“必须提交的材料”一栏的内容为固定的，“检查栏”由PIPA办公室核实后填写；2、企业申报前应按“检查表”的内容自行检查，无疑漏后再行提交。“必须提交材料”提交时不全的,PIPA办公室不予受理。个人信息保护评价申报表（复审）登记编号：申报单位：（盖章）申请日期：年月日填表须知1、本表依据软件及信息服务业个人信息保护规范（DB21/T15
3、22-2007）和个人信息保护规范（DB21/T1628-2008）的要求编制。2、申报单位按照相关要求如实、详细地填写本表所有项目，如发现虚报、隐瞒事实等现象，个人信息保护评价办公室将不予受理。3、封面的登记编号由申报单位根据PIPA证书的编号填写。4、申报表内容法定代表人声明（本人签字）表一：单位基本情况表二：个人信息保护机构设置情况表三：单位所有办公场所及分支机构个人信息处理业务情况表四：个人信息取得情况概要（参考样表）表五：个人信息保护基本规章（参考样表）表六：个人信息保护规章主要条款及措施（参考样表）表七：个人信息保护欠缺情况表八：培训教育实施情况（单位所有人员实施培训教育的实施记录
4、）表九：监查实施情况（单位所有部门实施监查的实施记录）表十：个人信息保护主要安全保障措施情况表十一：业务发生变更后的相关信息注：申请表需打印稿和电子版各一份，打印稿为A4纸质文档。5、申报表填写时请先阅读每页下方的【填写注意事项】，并按注意事项的要求填写。6、如有疑问，请与个人信息保护评价办公室联系。电话：83655187Email：PIPA地址：大连西岗区胜利路38号华信大厦520室法定代表人声明我单位本次提交的大连软件及信息服务业个人信息保护评价申报表及附件中所有数据和内容均真实可信。作为申报单位法疋代表人,我郑重声明对材料的直/、实性承担法律责任法定代表人：（签字）年月日评价工作联系人姓
5、名手机电话E-mail传真邮政编码通信地址、单位基本情况单位名称英文名称注册地址现地址法人代表注册日期注册资金销售收入（上年）行业类别单位人数（截止申报日）正式：名临时：名派遣：名合计：名电话传真电子邮箱网址业务概要【填写注意事项】：1、“个人信息保护方针网站链接”和“进行个人信息收集的网页链接”：如果没有可以不填写；2、单位人数：“正式”是指签定劳动合同的正式员工的人数；“临时”包括试用期、临时工的人数；“派遣”包括对外派遣或外部派遣到贵单位的人数。3、业务概要：请按单位目前实际的业务范围填写。、单位所有办公场所及分支机构个人信息处理业务情况序号机构（场所）名称地址个人信息处理业务1本单位大
6、连市XX区XX号XXX人事、BPO2沈阳分公司辽宁省沈阳市XX区人才派遣、咨询3国内开发一部大连市软件园XX号X室国内软件开发业务4【填写注意事项】：1、机构（场所）名称、地址：单位有分支机构（分、子公司）或多个办公场所的，要全部填写；没有的只填本单位即可；2、个人信息处理业务：根据“业务名称”一栏的要求填写。没有个人信息处理业务的可以不填。3、灰色字为例子，请单位根据实际情况填写，填写时请将例子删除。三、个人信息保护机构设置情况单位个人信息保护负责人姓名所在部门及职务单位监查负责人姓名所在部门及职务部门或岗位个人信息保护责任人（此栏设置数量可根据单位实际情况进行增减）姓名所在部门或岗位职务责
7、任范围培训教育负责人姓名所在部门及职务客户窗口负责人姓名所在部门及职务窗口设置名称联系方式以上组织机构人员设置是否与首次申请时发生变更：是否变更的岗位：【填写注意事项】：1、此表所有填写内容不得为空；2、“部门或岗位个人信息保护负责人”：单位可以根据实际情况设置部门或特殊岗位个人信息保护负责人。3、此表填写的内容要与“个人信息保护组织机构及责任规定”的内容一致。四、个人信息取得情况概要（参考样表）序号业务名称个人信息种类取得的方法件数安全保护措施1人事员工个人信息直接书面200条/累计上锁管理2总务招聘信息直接/间接100条/累计上锁管理/废弃管理3BPO入力原稿受托1000单/月存取管理/上
8、锁管理4国内软件开发客户信息受托10条/月存取管理/上锁管理5【填写注意事项】：1、业务名称：单位所有取得个人信息业务的名称；2、业务种类：对具体信息的正确描述；3、取得的方法：直接、间接等；4、件数：大概估计一个数即可。如，员工信息和招聘信息件数为截止申报日累计XX条；业务中涉及的个人信息以“每月”为单位计算，单位名称以“条”、“单”等。5、安全保护措施：用简单易懂的文字表述具体采用的保护措施；6、灰色字为例子，请单位根据实际情况填写，填写时请将例子删除。五、个人信息保护基本规章建立一览表（参考样表）规章名称制定日期最后修改日期1个人信息保护方针2007年2月4日2008年3月22日2个人信
9、息风险规定3个人信息保护组织机构与责任规定4个人信息取得、使用、提供等管理规定5个人信息保护技术物理安全措施6个人信息保护管理体系文档管理规定7个人信息保护培训教育规定8个人信息保护监查规定9违反个人信息保护规章制度的处罚规定10XX部门或特殊岗位管理细则2007年12月16日2008年5月3日11意见与建议管理规定12紧急事故处理管理规定13持续改进管理规定14151617181920【填写注意事项】：1、所有建立的规定按参考样表的顺序要求排序；2、规章名称：单位所有规章建立名称要使用参考样式的名称；部门管理细则或特殊岗位细则另外;3、制定日期：为单位领导者批准的日期为准；4、修改日期：填写
10、最后一次修改的日期；5、表中所有建立的规章制度为规范要求的事项，复审时有修改或变更、增加的请重新提交；6、灰色字为例子，请单位根据实际情况填写，填写时请将例子删除。六、单位个人信息保护规章制度与规范主要条款对应表（参考样表）规范主要条款对应本单位的规章名称及条款号实施中使用的管理表及文档4个人信息保护相关负责人及责任个人信息保护组织机构及责任规定第XX条个人信息保护相关负责人规定样式XX：任命书5.1个人信息保护方针个人信息保护方针管理规定个人信息取得、使用、提供等管理规定5.2风险分析个人信息风险分析规定样式XX：员工个人信息风险分析表6.2部门管理细则XX部门管理细则或XX岗位细则6.3个
11、人信息的取得个人信息取得、使用、提供等管理规定第XX条一一第XX条样式XX：直接取得的书面通知书6.4使用与提供6.5个人信息委托6.6.1信息主体权利6.6.2告知义务6.6.4个人信息公示6.7.1保管6.7.2完整性与可用性6.7.3文档管理6.7.4从业人员6.7.5安全保护措施6.7.5.1权限6.7.5.2网络与设备6.7.5.3数据备份6.7.5.4存储6.7.5.5紧急事件的预防与处理6.8培训与教育6.9意见与反馈7.1内部检杳7.2监杳8.1不符合事项的处理与预防8.2定期评估【填写注意事项】：1、按提供的参考样式填写；2、对应本章位的规章名称及条款号：指规范条款内容，对应
12、单位建立的个人信息保护XX规章的XX条，如果规范的条款对应若干的规章，那么应将对应规章的名称及条款都要详细列出。如写不下可增加附件；3、实施中使用的管理表：所有规章实施过程中所涉及和使用的管理表；4、灰色字为例子，请单位根据实际情况填写，填写时请将例子删除。七、个人信息保护欠缺情况1、由于个人信息保护不当造成合同取消或项目失败的情况2、由于个人信息泄漏给单位造成损失的情况3、两个月内PIPA申请被否定及原因4、其它个人信息保护欠缺的情况【填写注意事项】：1、此表要如实填写，不得虚报;2、没有欠缺情况填“无”。八、培训教育实施情况培训教育计划制定日期：计划培训次数培训教育记录有无培训教育实施的时间、对象第一次第二次第三次使用教材教师及负责部门培训教育内容概要应参加培训的人数/实际参加的人数正式员工（名/名）（两年的合计人数）新员工（名/名）外派人员（名/名）其它人员（名/名）总计（名/名）【填写注意事项】：1、此表为通过评价后，两年内的全员培训实施情况记录。可能按年度分两个表填写，也可以填写一张表。此表前，必须确定已按本单位培
