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1、 上海盐沪机械租赁服务有限公司“11.21”车辆伤害死亡事故调查报告2016年11月21日21时10分左右，在浦东国际机场三期扩建工程卫星厅及捷运车站工程（以下简称“机场三期卫星厅工程”）发生一起车辆伤害事故，造成1人死亡。事故发生后，根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493号）、上海市实施生产安全事故报告和调查处理条例的若干规定（沪府发200912号）的要求以及新区人民政府的授权，浦东新区安全生产监督管理局（以下简称“浦东安全监管局”）牵头，会同浦东新区总工会、浦东新区监察局、上海市公安局浦东机场分局、浦东新区建设和交通委员会，并邀请浦东新区人民检察院组成调查组。调查组通过现场勘
2、查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。现将情况报告如下：一、基本情况（一）项目情况机场三期卫星厅工程建设单位为上海机场（集团）有限公司（以下简称“机场公司”）；施工总承包单位为上海建工集团股份有限公司（以下简称“建工公司”）；劳务分包单位为上海东惠建筑劳务有限公司（以下简称“东惠公司”）；混凝土供应商为上海建工材料运输有限公司（以下简称“材料公司”），事发时泵送的混凝土为上海浦阳混凝土有限公司供应；泵车租赁单位为上海盐沪机械租赁服务有限公司（以下简称“盐沪公司”）；监理单位为上海建科工程咨询有限公司（以下简称“建科
3、公司”）。（二）相关单位情况1建工公司，成立于1998年06月15日；注册地址：中国（上海）自由贸易试验区福山路33号；法定代表人：徐征；公司类型：其他股份有限公司(上市)；经营范围：境内外各类建设工程的承包、设计、施工、咨询及配套设备、材料、构件的生产、经营、销售，从事各类货物及技术的进出口业务，建筑技术开发与转让，机械设备租赁，房地产开发经营及咨询，城市基础设施的投资建设，实业投资，国内贸易（除专项规定）；对外派遣各类劳务人员（不含海员）。持有建筑工程施工总承包特级、市政公用工程施工总承包特级等资质（证书号：D131092953）。安全生产许可证编号：（沪）JZ安许证字2004010001
4、-03。2盐沪公司，成立于2002年09月03日；注册地址：浦东上南路4560弄15号；法定代表人：郭玉兵；公司类型：有限责任公司(国内合资)；经营范围：工程机械设备的融物租赁。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】。3材料公司，成立于1998年12月31日；注册地址：上海市浦东新区航头镇航兴路43号3幢101-102室；法定代表人：王国锋；公司类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）；经营范围：普通货运，货物专用运输（罐式容器）（以上凭许可证经营），运输设备租赁及修理，机械设备、建筑材料的销售。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】。4浦阳公司，
5、成立于2009年10月09日；注册地址：浦东新区川六公路2181弄151号；法定代表人：景逸；公司类型：一人有限责任公司（法人独资）；经营范围：生产、销售商品混凝土及其制品、商品砂浆并提供配套的泵送服务。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】。6建科公司，成立于1997年06月06日，注册地址：崇明县秀山路34号，法定代表人：张强，公司类型：有限责任公司（国内合资），经营范围：工程建设监理及咨询，工程造价咨询，建设工程招投标代理，工程项目管理，工程建设监理领域内的技术咨询服务，（系统集成、计算机软件、网络工程、节能技术、建筑）科技领域内的技术开发、技术转让、技术咨询及技术服务
6、，电子产品的销售及加工。持有不分级综合监理资质，证书编号：E131000559。（三）合同签订情况12015年11月，机场公司与建科公司签订了上海浦东国际机场三期扩建工程卫星厅及T2捷运车站工程监理合同；22016年5月6日，机场公司与建工公司签订了上海浦东国际机场三期扩建工程卫星厅及T2捷运车站工程施工总承包合同（含上海市建设工程承发包安全管理协议）；32016年6月，建工公司与东惠公司签订了上海浦东国际机场三期扩建工程卫星厅及T2捷运车站工程劳务分包合同（含建筑安装施工安全生产协议）；42016年7月27日，建工公司、浦阳公司与材料公司三方签订了上海预拌混凝土购销合同；52015年12月3
7、1日，盐沪公司与材料公司签订了设备租赁合同，材料公司租用盐沪公司牌照号码为苏JT0648泵车一台，租赁期限自2016年1月1日至2016年12月31日；泵送现场操作及管理由盐沪公司负责；62015年12月31日，浦阳公司与材料公司签订了泵车租赁合同和租赁泵安全协议，合同有效期2016年1月1日至2016年12月31日止。（四）安全管理情况1建工公司制定了安全生产规章制度和上海浦东国际机场三期扩建工程卫星厅工程混凝土浇捣专项方案）等，对东惠公司进行了进场安全总交底，对进场工人进行了安全教育培训和安全操作规程交底；2. 盐沪公司制定了汽车式（移动式）混凝土输送泵车安全操作规程和混凝土泵车管理制度，
8、对泵车操作人员进行了安全教育培训；3苏JT0648泵车驾驶员白振森持有机动车驾驶证（A2）和泵车操作证。二、事故发生经过和救援情况2016年11月21日17时左右，东惠公司谢保林安排丁超班组晚上浇筑混凝土。20时许，盐沪公司车牌号为苏JT0648的泵车进场，驾驶员白振森架设并固定泵车，20时40分左右，泵车架设固定好后，开始混凝土浇筑。丁超班组在B2区6.77层浇筑9根混凝土立柱，其中丁超负责现场管理，汤贵云扶泵头，胡京华负责将混凝土抹平。21时10分左右，浇筑完第8根立柱，调整泵头到第9根立柱位置时，泵车右前支撑腿处地面开裂，支撑腿下陷，导致泵车倾斜，泵管砸落在胡京华身上，丁超马上通知了谢保
9、林，谢保林通知了东惠公司项目经理蔡端勇，蔡端勇拨打了 “120”。21时40分左右，“120”到达现场，将胡京华送到上海浦东人民医院，经抢救无效死亡。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失（一）伤亡人员情况死者：胡京华，男，46岁，安徽省蒙城县人；身份证号码：3；东惠公司合同工。（二）事故直接经济损失事故善后补偿人民币136万元整。四、现场勘查情况（或技术鉴定分析及专家意见）（一）事故现场勘查情况1. 事故现场位于机场三期卫星厅工程B2区6.77层（10轴33A轴），距离地面高度6.77米；2. 事故泵车牌号为苏JT0648，型号规格47米，泵车距离事发地约30米，泵车车身向前倾，后轮抬起；泵车
10、四个支撑打开，并用木方料（尺寸：宽约0.1米，厚约0.05米，垫放高度约0.5米）做了固定，右前支撑下的木方料断裂，砼地坪碎裂。（二）技术鉴定情况上海市浦东新区医疗急救中心院前急救知情同意书显示：救护车到达现场时患者呼吸、心跳已停止。居民死亡医学证明书显示：胡京华来院已死，直接死亡原因是重度颅脑外伤。（三）其他情况按照要求，泵车支撑脚下垫放的枕木长度不小于1.5米，宽和厚各0.2米，交叉垫放厚度不小于0.5米。按此要求，要将泵车支固好每个支撑脚下至少需要9根标准枕木，总共需要36根标准枕木，而该泵车实际只能搭载10余根标准枕木，无法满足现场支固要求。五、事故发生原因和事故性质（一）事故发生的原
11、因1直接原因 泵车操作工违反安全操作规定，未使用标准枕木支固泵车，使得泵车作业时压力集中在小范围地面上，导致砼地坪碎裂，泵车车身侧倾，泵管下落砸到正在泵下作业的胡京华，致其死亡。2间接原因（1）盐沪公司未能发现并消除作业现场枕木无法满足作业需要的安全隐患；（2）建工公司、建科公司相关管理人员对泵送现场监护管理不力，未及时发现和消除泵车未按照规定进行支固的安全隐患。（二）事故性质事故调查组认定，“11.21”事故是一起一般等级的生产安全责任事故。六、事故责任的认定和处理建议（一）对事故责任者的责任认定和处理建议1白振森，盐沪公司泵车驾驶员和操作员，违规使用非标准木料支固泵车，对事故发生负有责任，
12、建议盐沪公司依据企业规章制度予以处理。2李长发，建工公司机场三期卫星厅工程施工员，未对泵车作业进行统一安排，对事故发生负有责任，建议建工公司依据企业规章制度予以处理。3高洪森，建工公司机场三期卫星厅工程安全员，对泵送现场安全检查缺失，未及时发现和消除泵车未按照规定进行支固的安全隐患，对事故发生负有责任，建议建工工公司依据企业规章制度予以处理。4薛忠，建科公司机场三期卫星厅工程专业监理，对泵送现场监管缺失，未及时发现泵车未按照规定进行支固的安全隐患，对事故发生负有责任，建议建科工公司依据企业规章制度予以处理。（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议盐沪公司，未能发现并消除泵送现场枕木无法满足作业
13、需要的安全隐患，泵车作业违规使用非标准的木方料支固泵车，对事故发生负有责任，建议浦东安全监管局依法给予行政处罚。七、整改防范措施建议（一）盐沪公司要认真吸取事故教训，并落实以下事故防范和整改措施：要严格落实泵车操作规定对泵车进行支固，加强对泵车驾驶员和操作员的安全教育，强化责任意识和安全意识，泵车进入作业现场后要遵循现场管理人员的统一安排管理。（二）材料公司要认真吸取事故教训，并落实以下事故防范和整改措施：要根据泵送实际，进一步研究枕木使用的规范，并做好现场储备工作，确保现场枕木满足泵车支固需求。（三）建工公司要认真吸取事故教训，并落实以下事故防范和整改措施：要进一步加强泵送作业的现场检查和管理，及时发现和消除作业现场各类安全隐患，将进入现场的泵车纳入统一协调管理。（四）建科公司要认真吸取事故教训，并落实以下事故防范和整改措施：要严格落实对泵送现场的监理力度，及时发现作业现场各类安全隐患，制止各类违章操作。 “11.21”胡京华死亡事故调查组2017年1月16日
