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1、绵阳市中心社会福利院老年人能力评估基本信息表A.1评估基本信息表A.1.1评估编号 A.1.2姓名A.1.3身份证号码A.1.4性别1男2女口A.1.5评估日期 日A.1.6评估原因1接受服务前初评2接受服务后的常规评估3状况发生变化后的即时评估4因评估结果有疑问进行的复评老年人能力评估表A1日常生活活动评估表B.1.1进食：指用餐具将食物由容器送到口中、咀嚼、吞咽等过程口分10分，可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物）5分，需部分帮助（进食过程中需要一定帮助，如协助把持餐具）0分，需极大帮助或完全依赖他人，或有留置营养管B.1.2洗澡口分5分，准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程
2、0分，在洗澡过程中需他人帮助B.1.3修饰： 指洗脸、刷牙、 梳头、刮脸等口分5分，可自己独立完成0分，需他人帮助B.1.4穿衣：指穿脱衣服、系 扣、拉拉链、穿 脱鞋袜、系鞋带口分10分，可独立完成5分，需部分帮助（能自己穿脱，但需他人帮助整理衣物、系扣鞋带、拉拉链）0分，需极大帮助或完全依赖他人B.1.5口分10分，可控制大便5分，偶尔失控（每周1次），或需要他人提示大便控制0分，完全失控B.1.6小便控制口分10分，可控制小便5分，偶尔失控（每天1次，但每周1次），或需要他人提示0分，完全失控，或留置导尿管B.1.7如厕：包括去厕所、解开衣裤、擦净、 整理衣裤、冲水口分10分，可独立完成5
3、分，需部分帮助（需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理衣裤等）0分，需极大帮助或完全依赖他人B.1.8 床椅转移口分15分，可独立完成10分，需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）5分，需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助）0分，完全依赖他人B.1.9平地行走口分15分，可独立在平地上行走45m10分，需部分帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在一定 程度上需他人地搀扶或使用拐杖、助行器等辅助用具）5分，需极大帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在较大 程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行移动）0分，完全依赖他人B.1.10上下楼梯口分10分，可独立上下楼梯（连
4、续上下10-15个台阶）5分，需部分帮助（需他人搀扶，或扶着楼梯、使用拐杖等）0分，需极大帮助或完全依赖他人B.1.11日常生活 活动总分:分上述10个项目得分之和B.1日常生活活 动分级口级0能力完好：总分100分1轻度受损：总分65-95分2中度受损：总分45-60分3重度受损：总分寻0分A2精神状态评估表B.2.1 认知功能测验“我说三样东西，请重复一遍，并记住，一会儿会问您”苹果、手表、国旗（1）画钟测验：“请您在这儿画一个圆形的时钟，在时钟上标出0点45分”（2）回忆词语：“现在请您告诉我，刚才我要您记住的三样东西是什么？”答：、 （不必按顺序）评分口分0分，画钟正确（画出一个闭锁圆
5、，指针位置准确）且能回忆出2-3个词1分，画钟错误（画的圆不闭锁，或指针位置不准确）或只回忆出0-1个词2分，已确诊为认知障碍，如老年痴呆B.2.2 攻击行为口分0分，无身体攻击行为（如打/踢/推/咬/抓/摔东西）和语言攻击行为（如骂人、语言威胁、尖叫）1分，每月有几次身体攻击行为，或每周有几次语言攻击行为2分，每周有几次身体攻击行为，或每日有语言攻击行为B.2.3 抑郁症状口分0分，无1分，情绪低落、不爱说话、不爱梳洗、不爱活动2分，有自杀念头或自杀行为B.2.4精神状 态总分口分上述3个项目得分之和B.2精神状态 分级口级0能力完好：总分为0分 1轻度受损：总分为1分 2中度受损：总分2-
6、3分 3重度受损：总分4-6分A3感知觉与沟通评估表B.3.1 意识水平口分0分，神志清醒，对周围环境警觉1分，嗜睡，表现为睡眠状态过度延长。当呼唤或推动其肢体时可唤醒，并能进 行正确的交谈或执行指令，停止刺激后又继续入睡2分，昏睡，一般的外界刺激不能使其觉醒，给予较强烈的刺激时可有短时的意 识清醒，醒后可简短回答提问，当刺激减弱后又很快进入睡眠状态3分，昏迷，处于浅昏迷时对疼痛刺激有回避和痛苦表情；处于深昏迷时对刺激 无反应（若评定为昏迷，直接评定为重度失能，可不进行以下项目的评估）B.3.2视力： 若平日带老花 镜或近视镜， 应在佩戴眼镜 的情况下评估口分0分，能看清书报上的标准字体1分，
7、能看清楚大字体，但看不清书报上的标准字体2分，视力有限，看不清报纸大标题，但能辨认物体3分，辨认物体有困难，但眼睛能跟随物体移动，只能看到光、颜色和形状4分，没有视力，眼睛不能跟随物体移动B.3.3 听力：若平时佩戴助 听器，应在佩 戴助听器的情 况下评估口分0分，可正常交谈，能听到电视、电话、门铃的声音1分，在轻声说话或说话距离超过2米时听不清2分，正常交流有些困难，需在安静的环静或大声说话才能听到3分，讲话者大声说话或说话很慢，才能部分听见4分，完全听不见B.3.4沟通交流：包括非语言沟通口分0分，无困难，能与他人正常沟通和交流1分，能够表达自己的需要及理解别人的话，但需要增加时间或给予帮
8、助2分，表达需要或理解有困难，需频繁重复或简化口头表达3分，不能表达需要或理解他人的话B.3感知觉与沟通分级口级0能力完好：意识清醒，且视力和听力评为）或1，沟通评为01轻度受损：意识清醒，但视力或听力中至少一项评为，或沟通评为12中度受损：意识清醒，但视力或听力中至少一项评为5,或沟通评为2；或嗜睡，视力或听力评定为3及以下，沟通评定为2及以下3重度受损：意识清醒或嗜睡，但视力或听力中至少一项评为，或沟通评为3；或昏睡/昏迷老年人能力评估报告C.1 一级指标 分级C.1.1日常生活活动：口级C.1.2精神状态：口级C.1.3感知觉与沟通：口级C.2老年人能力初步等级0能力完好1轻度失能2中度
9、失能3重度失能口C.3等级变更 条款1有认知障碍/痴呆，在原有能力级别上提高一个等级；2近30天内发生过2次及以上跌倒、噎食、自杀、走失者，在原有能力级别上提高-个等级；3处于昏迷状态者，直接评定为重度失能；4若初步等级确定为3重度失能”，则不考虑上93中各情况对最终等级的影响，等级不再提高口C.4老年人能 力最终等级0能力完好1轻度失能2中度失能3重度失能口根据能力等级确定护理等级0能力完好，定为自理老人类；1轻度失能，定为三级护理；2中度失能，定为二级护理；3重度失能，定为一级护理评估员签名、 日期年_月日信息提供者签名 日期年月日家属签名 日期年月日注：老年人能力初步等级划分标准0能力完好：日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通分级均为01轻度失能：日常生活活动分级为0，但精神状态、感知觉与沟通中至少一项分级为1及以上；或日常生活活动分级为1,精神状态、感知觉与沟通中至少有一项的分级为0或1 2中度失能：日常生活活动分级为1，但精神状态、感知觉与沟通均为2，或有一项为3；或日常生活活动分级为2,且精神状态、感知觉与沟通中有1-2项的分级为1或2 3重度失能：日常生活活动的分级为3；或日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通分级均为2；或日常生活活动分级为2,且精神状态、感知觉与沟通中至少有一项分级为3
