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1、xx卫生院医院感染管理质量控制检查表检查时间 参加检查人员：项目及要求分值考评要点扣分原因得分一、医院感染管理要求101有医院感染管理专职人员无专（兼）人员扣2分2。制定医院感染管理各项制度3无制度扣分，不全或有错扣1分3.开展医院感染管理知识宣教(至少两月一次)3未开展扣6分，一月一次扣分4。开展医院感染病例监测2未开展扣2分，已开展不扣分二、消毒灭菌效果检测101.使用中消毒、灭菌剂注明：防预站每半年对一下进行检测（1)消毒剂：每半年一次，细菌1c/l,不得检出致病性微生物未开展扣2分，不全扣分2.使用中的紫外线管照射强度，每半年监测一次2未开展扣2分，不全扣分3.医疗器械灭菌合格率必须达
2、到10%4未开展扣2分,不全扣2分三、病房101.无菌物品必须一人一用一灭菌，一次性无菌用品严禁复用,严格执行无菌操作2无菌物品复用扣2分,未执行无菌操作扣1分2。抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间,超出2小时后不得使用超出时间扣1分3。碘酒、酒精等容器每周灭菌2次1未做到扣1分4。常用无菌敷料缸应每天更换并灭菌，置于无菌储槽中的灭菌物品一经打开，使用时间不得超过4小时未做到扣1分5湿化瓶、湿化液、雾化器等每天按规范要求消毒更换，湿化液应用灭菌水未做到扣1分治疗车上物品应摆放有序，上层为清洁区下层为污染区；车应配有擦手消毒毛巾或快速手消毒剂1未做到扣1分7有紫外线下毒的日常监测登记
3、1未做到扣1分.治疗室、病室、厕所等应分别设置专用拖布,标记明确，分开悬挂1未做到扣1分9。医疗垃圾与生活垃圾分开防漏、防渗防治，符合国家规定1未做到扣分四、口腔科101。有器械清洗消毒室1无专用室扣1分2。器械的消毒、灭菌应按“去污染清洗消毒、灭菌程序进行,尽量采用物理灭菌法灭菌3未做到扣2分，部分未做到扣1分3。凡接触患者伤口和血液的器械一人一用一灭菌2未做到扣2分4。器械如采用化学灭菌剂灭菌，必须每周进行有效浓度监测,有登记1未做到扣分。常用口腔科检查器、充填器、托盘等应一人一用一消毒(或一次性使用）2未做到扣2分6。为每位患者操作前后必须洗手，操作时必须戴口罩、帽子，必要时戴护目镜2未
4、做到扣分五、检验科5。工作人员静脉采血时应无菌操作，静脉采血做到一人一针一管一巾一带一垫，微量采血应做到一人一针一管一片2未戴口罩、帽子扣1分，消毒方法有错扣分，未做到一人一换扣1分2报告单应消毒后发放1未消毒或打印报告扣1分3各种废弃标本及容器等应分类进行无害化处理，不得随意丢弃2医疗垃圾混入生活垃圾中扣一分,未送医院集中处理扣2分六、手术室101。布局合理、三区划分规范，标志醒目,天花板、墙壁、地面无裂隙，无霉变,表面光滑1三区不清扣0。5分，不清洁扣0。52.对无菌、一般和隔离手术有严格的管理1管理不严扣1分3.麻醉用具应定期清洁消毒;接触患者的用品应一人一用一消毒、灭菌清洁不够扣0。5
5、分，消毒不严格扣0.5分4。手术室人员及手术设备管理（1）医务人员必须严格遵守消毒隔离制度和无菌技术操作规程。5未严格执行扣0。5分(2）严格限制非手术人员进入，必须进入者应换衣裤、鞋，戴口罩帽子；手术患者应更换好手术专用衣裤、帽子后才能进入手术室，工作人员外出必须更换外出衣服、鞋0。5部分未做到扣05分(3）手术器械及物品必须一用一灭菌,能压力蒸汽的避免使用化学灭菌剂浸泡1.5部分未做到扣5分（4）洗手刷应一用一灭菌05未做到扣0。5分6.特殊感染手术的管理1（1）隔离患者手术通知单上应注明感染情况,严格隔离管理，术后严格消毒处理0。未注明或未严格消毒扣0。（)术中需要室外物品时由室外人员传
6、递，室内人员不得外出0。5未做到扣。5分7。严格遵守一次性使用无菌医疗用品的管理规定1重复使用扣1分8.医疗废物防渗存放，封闭运送1未防渗存放扣0。分,未密闭运送扣0。5分七、医疗废物管理01.生活垃圾与医疗垃圾分类防渗放置，严禁将医疗废物混入生活垃圾中，锐器放入耐刺容器医疗废物混入生活垃圾扣2分，医疗垃圾未防渗放置扣1分,锐器未放置在耐刺容器扣1分2.垃圾院内密封运送1垃圾房应设置明显的警告标识和防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗等安全措施，易于清洁和消毒3无明显标识扣1分，无防盗设施等扣1分，无清洁、消毒设施扣1分4。医疗废物统一回收处理无统一回收处理或非定点单位扣2分八、消毒供应室101
7、。分污染、清洁区、无菌区，线路采取强制通过的方式,不准逆行1三区不清扣分2墙壁及天花板无裂缝，不落尘,便于清洗和消毒，地面光滑,有排水道1不清洁扣1分.消毒员持证上岗4有消毒锅测试登记（工艺、化学监测等)，预真空消毒锅每天灭菌前进行-D试验，每月一次进行生物监测并合格1未开展监测扣1分，部分未开展扣0。分5。每月一次对消毒液、使用中器械、空气、物体表面、手、无菌物品等进行培养并达标未开展监测扣1分，部分未开展扣05。无菌物品有明显消毒标志,注明物品名称、消毒日期、有效期、签名,并在包内外有化学监测标识1每1个项目不全扣0.5分.进入无菌物品 存放室必须更衣、换鞋，室内清洁工具专用1未做到扣1分
8、8.无菌物品储存于橱柜内离地20cm,离顶cm，离墙c1未做到扣分9.无菌物品存放排列有序，包布、容器清洁、干燥;灭菌包体积不超标1一项未做到扣。5分0.一次性注射器、输液器等拆除外包装后进入无菌物品储存室未做到扣分九、一次性使用无菌医疗用品的管理10.一次性使用无菌医疗用品必须有省级以上药品监督管理部门颁发的医疗器械生产企业许可证、医疗器械产品注册证，盖有红章6抽检3个产品，每个分2。进口的一次性使用无菌医疗用品必须有国务院药品监督管理部门颁发的医疗器械注册证及灭菌日期、失效日期等中文标识2抽检个产品2分3.物品存放符合要求：2(1）物品置于阴凉干燥，通风良好的物架上1房间潮湿或渗漏扣1分(
9、)物架应离地面c，离墙壁5c，离顶50c不符合标准扣1分十一、消毒药械的管理11药品消毒液必须符合国家药品管理要求2有1不符合扣2分2消字消毒液必须有卫生部消毒许可批件，并严格按照批件上的使用说明进行使用有1不符合扣2分3.医院自配药剂，配置环境清洁,严格执行无菌技术操作程序和所需浓度准确配制,并按照要求登记配制浓度、日期、有效期等2不符合标准扣分,部分符合扣分。使用部门应准确掌握消毒药械的使用范围、方法、注意事项：掌握消毒、灭菌剂的使用浓度、配制方法、更换时间、影响消毒、灭菌效果因素等2抽查病房掌握情况,有错误扣05分5具有消毒功能的机械需要有卫生部消毒许可证件2有不符合扣2分注：(1）每项分数扣完为止，不倒扣;文中如有不足，请您见谅！ /
