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1、附件 医院质量与安全目的管理指标类目指标目的执行部门监督部门效益指标平均住院日(天）10各临床科室质控科三日确诊率95%各临床科室质控科择期手术术前平均住院日（天)天各手术科室质控科病床使用率 （85张）9%各临床科室质控科三、四级手术率0%各手术科室质控科住院患者危重(、D型)比15%各临床科室质控科费用指标门诊人均费用增长7%各临床科室质控科住院医疗人均费用增长7%各临床科室质控科大额医疗费用患者病情分析率100%各临床科室医务科医疗质量指标医疗核心制度贯彻率100%各临床医技科室医务科院内急会诊到位时间10分钟各临床科室医务科门诊与出院诊断符合率9各临床科室质控科治愈好转率0%各临床科室
2、质控科入出院诊断符合率95%各临床科室质控科临床重要诊断与病理诊断符合率60各临床科室质控科手术冰冻与石蜡病理诊断符合率95%病理科质控科手术前后诊断符合率9%各手术科室质控科急危重急救成功率%各临床科室质控科围手术期患者死亡率下降或合理各手术科室质控科无菌手术切口甲级愈合率97%各手术科室质控科医疗安全(不良）事件报告例数120例各科室、各部门质控科住院终末病历甲级率(二级质控)90%各临床科室质控科住院环节病历优级率90各临床科室质控科门诊病历合格率9%各临床科室门诊办门诊处方合格率95%各临床科室门诊办多种检查申请单合格率0%各临床和门诊科室质控科手术安全核查率10%各手术科室质控科法定
3、传染病报告率%各临床科室保健科三基考试合格率1%各临床科室科教科住院超30天患者病情分析率100%各临床科室医务科住院危重患者急救成功率各临床科室医务科麻醉死亡率.02%麻醉科质控科麻醉术前、术后访视率100%麻醉科质控科临床应用裸支架比例不得低于临床应用冠状动脉支架总数的0%心内科质控科冠心病介入治疗患者需置入支架数3个经心外科会诊医师批准心内科质控科营养食堂患者就餐率6%营养科质控科患者各类知情批准书签订率100%各临床医技科室质控科三级及以上手术术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论率100%各临床科室质控科药物和医疗器械临床实验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率00各临床医技
4、科室质控科法定传染病报告率（门诊）100%各临床门诊科室保健科门诊三次确诊率0各门诊科室门诊部出院患者随访率0各临床科室医务科术中冰冻病理自送检到出具成果时间30分钟病理科质控科临床化学室间质评全年平均合格VIS120检查科质控科血液学室间质评全年平均合格改良偏离指数DI2检查科质控科免疫室间质评全年平均成绩在全国平均水平以上检查科质控科大型光机阳性率50%放射科质控科MI阳性率70%放射科质控科T阳性率70%放射科质控科细菌室间质评全年鉴定对的率80检查科质控科室间质评平均T得分80检查科质控科输血科室间质评鉴定对的率80%输血科质控科住院临床途径管理，每科室病种1个以上各临床科室质控科符合
5、临床途径原则的患者入组率6%各临床科室质控科入组后完毕率0各临床科室质控科临床途径管理病种单病种总费用增幅下降或合理各临床科室质控科临床途径管理病种治愈及好转率提高或合理各临床科室质控科平均住院日下降或合理各临床科室质控科临床途径管理病种死亡率下降或合理各临床科室质控科2周内非筹划再次住院比例下降或合理各临床科室质控科30天内非筹划再次住院比例下降或合理各临床科室质控科非筹划再次手术率下降或合理各临床科室质控科并发症比例下降或合理各临床科室质控科开展住院单病种管理，信息上报率、填写完整率%单病种科室质控科出入院诊断、手术前后诊断符合率%单病种科室质控科临床与病理诊断符合率60%单病种科室质控科
6、治愈率、好转率上年水平单病种科室质控科术前平均住院日3天单病种科室质控科未逾率、病死率、同病例2周、3天内再住院率、平均住院日上一年度水平单病种科室质控科住院总费用、手术、药物、耗材、检查费用上年水平单病种科室质控科住院基本药物收入占总药物收入比例30各临床科室质控.药剂住院抗生素使用率0%各临床科室质控.药剂DDD4各临床科室质控药剂住院患者治疗性使用抗菌药物标本送检比例30%各临床科室质控.药剂接受限制级抗菌药物治疗标本送检比例50各临床科室质控.药剂接受特殊级抗菌药物治疗标本送检比例8%各临床科室质控.药剂全院药物费用占总收入比例3%各临床科室质控.药剂类切口手术避免使用抗菌药物比例30
7、%各临床科室质控.药剂门诊基本药物收入比例占药物总收入比例3%各临床科室质控.药剂门诊抗菌药物处方比20各临床科室质控.药剂介入诊断避免使用抗菌药物比例0各临床科室质控.药剂清洁手术避免用抗菌药物用药时机合理率90%各临床科室质控.药剂清洁手术避免用抗菌药物选择合理率各临床科室质控.药剂清洁手术避免用抗菌药物疗程合理率90%各临床科室质控.药剂开展成分输血比例8输血科、临床科室质控.输血输血适应证合格率90%输血科、临床科室质控.输血输血、临床科室人员对输血有关制度知晓率00输血科、临床科室质控.输血输血前检测率10临床科室质控.输血输血前检测指标符合规范规定0%输血科质控输血输血治疗知情批准
8、书签订率100%临床科室质控.输血血体输血率%临床科室质控.输血输血病程记录合格率9临床科室质控.输血输血申请单审核率10%输血科质控输血大量用血报批审核率00输血科、临床科室质控输血血液出入库记录完整率10输血科质控.输血血率有效期内使用率100%输血科质控.输血输血相容性检测报告内容完整性100%输血科质控.输血参与国家或省级室间质评合格输血科质控.输血院内感染率1各临床科室院感科手术部位感染率同比下降各手术科室院感科医疗器械消毒灭菌合格率100%供应室院感科无菌切口感染率1.%各手术科室院感科医院感染现患调查实查率96临床.医技.门诊院感科医疗垃圾、被服、待消毒器械转运符合规定临床医技门
9、诊总务院感科大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查成果时间4小时放射科、影像科质控科血、尿、便常规检查、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具成果时间3分影像科、检查科质控科生化、凝血、免疫等检查项目自检查开始到出具成果时间小时检查科质控科细菌学检查项目自检查开始到出具成果时间4天检查科质控科门诊挂号、缴费、取药等待时间10分钟分诊、收费处、药房门诊办急诊留观时间72小时急诊科医务科急诊高危患者在“绿色通道”平均停留时间60分钟急诊科医务科医护人员及患者对行政后勤和药剂、检查科、放射科等内部服务科室满意度90%医技、行政后勤保障部门党政办出院患者满意度9各临床科室党政办门诊患者满意度
10、90门诊部、医技科室党政办营养食堂患者就餐满意度70%营养科党政办大型医疗设备安检率10%器械科质控科大型总务设备合格率10总务科总务科消防器材配备合理,维修养护及时,完好率100%保卫科质控科一、住院死亡类指标 住院总死亡率 新生儿患者总住院死亡率 新生儿手术患者住院死亡率 新生儿非手术患者住院死亡率 新生儿医院感染患者住院死亡率 手术患者总住院死亡率 手术患者围手术期住院死亡率 择期手术患者围手术期住院死亡率 麻醉分级(A分级）围手术期住院死亡率 手术并发症患者住院死亡率 冠状动脉旁路移植术（CABG)患者住院死亡率ICD-9CM-3：36.1 经皮冠状动脉介入治疗（CI)患者住院死亡率I
11、D9-CM-3：36.06,3607 脑血肿清除术患者住院死亡率I9-3：0.24，039，015 剖宫产手术产妇住院死亡率ID-CM-:74.0，4.1,7,7.,7499 髋关节置换术患者住院死亡率ID-9-C-3:81.51,8152 心脏瓣膜置换术患者住院死亡率D-9-CM-：5.21-28 创伤性颅脑损伤患者住院死亡率IC10: 0 急性心肌梗塞患者住院死亡率C 10:I10-I21.3，21.9脑出血患者住院死亡率ICD 10:6、I61、I6 消化道出血患者住院死亡率ID10:92. 脑梗塞患者住院死亡率I 10:I63败血症患者住院死亡率IC 10: A4-41 肾恶性肿瘤手术患者住院死亡率ICD10:C 肝恶性肿瘤手术患者住院死亡率ID 0：C22肺恶性肿瘤手术患者住院死亡率CD10：4 胃恶性肿瘤手术患者住院死亡率ICD 0：C16 直肠恶性肿瘤手术患者住院死亡率ICD 10：C0结肠恶性肿瘤手术患者住院死亡率ICD
