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1、民营医院病案首页 DRG 编码合理性及错误分DRG是疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups）的英文缩略语。DRG作为医保主要 支付方式之一，能够促进医院从被动控费转变为主动控制成本，实现医保、医药、医疗“三 医”联动。 2019年6月5日，国家医保局等四部委联合印发了关于印发按疾病诊断相关 分组付费国家试点城市名单的通知，DRG付费改革国家试点城市工作正式启动并明确提出 了按照“顶层设计、模拟测试、实际付费”三步走的思路，确保2020年模拟运行，2021年 启动实际付费。因此，2020年，医保DRG支付改革成为各级医院最为关注的重点之一。 2020年3月5日，中共中
2、央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见明确指出要继续 推进医保支付方式改革，完善医保基金总额预算办法，逐步建立按病种、按疾病诊断相关分 组付费。DRG支付方式改革包括DRG分组和付费两部分，其中规范和科学分组是DRG实施的 重要前提。2019年至2020年上半年，北京中卫云医疗数据分析与应用技术研究院（以下简 称“中卫云研究院”）为十余所民营医院进行了 DRG数据评估服务，有百余所民营医院在中 卫云DRG平台上报数据自助式质检。本文选择有代表性的医院数据，概要分析病案首页数据 编码合理性及错误入组情况。一研究方法1. 数据来源在中卫云DRG平台医院i-病案上报数据自助检测的医院41家，共检测2
3、64802份出院患者 病案首页数据；在i-DRG评估上报数据完成自助检测的医院以及中卫云研究院为其开展DRG 全流程分析的医院共15家，累计分析207508份出院患者病案首页数据。所有病案首页数据 均进行去隐私处理。2. 分析方法病案首页编码合理性检测使用中卫云DRG数据会诊与评估云平台的i-病案功能，DRG入组合 理性分析使用i-DRG评估功能（基于CN-DRG分组器国家临床版2.0）。使用微软Excel及 Power BI数据分析工具对各医院数据进行统计汇总。二结果（一）病案首页编码正确性分析 在i-病案进行质检病例数为264802份，其中25611份病案存在DRG相关编码错误，占 9.6
4、7%，这些错误必然将影响 DRG 入组和权重，进而直接影响医保报销额度。分析显示，居 前三位的错误分别为漏填诊断编码（25.67%）、诊断编码矛盾（24.74%）及主要诊断选择错 误（20.70%），各类编码错误见表 1。表1民营医院病案首页编码错误类别分析错误类型病案首数（份）占比（）主要诊断选择错误529920.70年龄或性别错误13975.45漏填手术与操作编码8283.23疑似主要诊断选择错误437417.08漏填诊断编码657425.67诊断编码矛盾633724.74诊断编码选择不当8023.13合计25611100| Excel下载表1民营医院病案首页编码错误类别分析（二）DRG入
5、组及编码合理性分析1. 入组率对207508份病案首页进行DRG评估分析，排除病案首页1384份（排除条件为：住院时间少 于24小时或多于60天，住院费用不足5元或达200万元及以上），共174022份病案首页 入组，DRG入组率84.43%；存在编码错误可能导致不入组或入组错误的病案首页共32102 份，占 15.47%。2. DRG入组类别分析 经对174022份可入组病案首页进行DRG入组分析，内科组占71.59%；外科组占25.43%，操作组占 2.98%。入组情况见表 2。表2民营医院病案首页DRG入组类别统计序号入组类别数量（份）占比（）1入组-内科-严重并发 症组-但有手术/操作
6、 编码10630.612入组内科般并发 症组-但有手术/操作 编码30071.733入组-内科-未作区分- 但有手术/操作编码110496.354入组-内科-严重并发症组59273.415入组内科般并发症组2689715.466入组-内科-未作区分7662144.037入组-外科组-严重并发症组13770.798入组-外科组-一般并发症组72624.179入组-外科组-未作区分3562720.4710入组-操作组-严重并发症组9690.5611入组-操作组-一般并发症组5090.2912入组-操作组-未作区分37142.13合计174022100| Excel下载表2民营医院病案首页DRG入组
7、类别统计3. DRG 未入组原因分析对 32102 份未入组的病案首页进行分析，最主要原因是主要诊断编码不标准，提示医院信息 系统采用与国家医保局要求一致的规范的、最新的病案编码系统是非常重要的；其次是首页 诊疗信息填写逻辑性错误如主要诊断与手术/操作不匹配等进入歧义组，提示临床医生填写 病案首页诊断治疗信息、病案编码员编码均要遵循DRG的逻辑。导致病案未入组的常见原因 见表 3。表3未入组病案首页错误原因分析未入组原因数量（份）占比（）主要诊断不标准2696684.00手术/操作编码漏填或错误00.00MDCP组有误-新生儿年龄、新 生儿体重、离院方式、手术编 码填写错误都是影响入组的因 素
8、，请按实际情况核对后调整5881.83MDCY组有误20.01主要诊断与性别矛盾140.04其他情况7552.35QY（歧义）组-主要诊断与手 术/操作不匹配；主要诊断不 标准，或手术/操作错误，或 同时错误377711.77合计32102100| Excel下载表3未入组病案首页错误原因分析（三）DRG入组错误案例解析1.主要诊断选择错误导致不入组 患者男性，年龄 1 岁，住院 5 天，医嘱离院，住院总费用 12461.81 元。原主要诊断右侧隐睾Q53.903,未入组。根据DRG分组原则并结合临床实际，对本病例手术/操作进行调整修 正（见表 4）。表4单侧腹股沟型隐睾DRG入组错误调整方案
9、项目原病历DRG入组调整后DRG入组主诊断与编码右侧隐睾Q53.903单侧腹股沟型隐睾Q53.101其他诊断与编码左侧睾丸鞘膜积液N43.301隐匿性阴茎Q55.606睾丸鞘膜积液N43.301 隐匿性阴茎Q55.606 包茎 N47.X00X001 睾丸萎缩N50.000 睾丸缺如Q55.004手术名称与编码腹腔镜左侧鞘状突高位结扎 右侧睾丸下降固定（腹股沟切 口）+隐匿阴茎矫治术 61.9102A睾丸固定术62.5x00腹腔镜下鞘状突高位结扎术61.4905睾丸移植术62.6901阴茎矫直术64.4901DRG分组0000:不入组MB10 :睾丸非恶性病损手术，年龄V17岁参考权重0.75
10、注：“参考权重”根据中卫云 DRG数据会诊云平台的大数据测算，实施点数法地区可参照 公式“权重X100=基准点数”，以下案例相同。| Excel下载表4单侧腹股沟型隐睾DRG入组错误调整方案按照DRG逻辑思维，对本案例主要诊断进行了调整，将右侧隐睾Q53.903修正为单侧腹股沟 型隐睾Q53.101。分别基于医师思路和编码思路分析调整依据：医师思路：睾丸是否可触 及和其具体位置是选择治疗方案的重要依据。体格检查是确诊隐睾、鉴别回缩性睾丸的唯一 方法，也是区分可触及睾丸和未触及睾丸的可靠方法。本例经右侧腹股沟切口行睾丸固定 术，说明是单侧隐睾腹股沟型。根据主要诊断选择原则，医师虽然在大致方向上选
11、对了主要 诊断为隐睾，但是由于不懂分类要求未能进一步细化该诊断，主要诊断过于笼统，最终使编 码不够准确。编码员思路：首先要明确类目睾丸未降Q53的分类轴心是临床表现和解剖部 位，因此在分类时要注意区分睾丸是否有异位，进一步区分单双侧病变。对于异位睾丸，不 管是单侧还是双侧，均分类到Q53.0亚目。对睾丸未降则需区分解剖部位，单侧睾丸未降分 类到Q53.1，双侧睾丸未降分类到Q53.2。残余亚目“未特指的睾丸未降Q53.9 （隐睾 NOS）”表明的是隐睾部位和临床表现均未指明，提示资料不完整，需要进一步在病案中查 找线索或与主管医师及时沟通。医师在填写诊断时尽管文字描述了单侧，但所选用的编码“Q
12、53.9 ”为残余类目，在编码时应尽量避免使用。通过查看手术记录，实施的是经右侧腹 股沟切口行睾丸固定术，据此明确诊断为单侧腹股沟型隐睾，应修正编码为Q53.101。 根据住院病案首页数据填写质量规范（2016）中的第十一条第二款“以手术治疗为住院 目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断”的原则，本例主要诊断为单侧腹股 沟型隐睾Q53.101；与之对应的主要手术/操作为睾丸固定术62.5x00。本例还存在一个问题是手术填写错误，原病案首页手术填写为“腹腔镜左侧鞘状突高位结扎 右侧睾丸下降固定（腹股沟切口）+隐匿阴茎矫治术”，这本身不规范。查阅病历，发现查 体提示患侧睾丸缺如或萎缩，腹
13、腔镜检查确定腹腔内隐睾、睾丸缺如或萎缩。故本例其他诊断遗漏包茎N47.x00x001、睾丸萎缩N50.000和睾丸缺如Q55.004。手术/操作遗漏睾丸固定 术62. 5x00 、睾丸自体移植术62. 690 1 。本例主要诊断选择不准确，手术信息混乱且编码不标准，导致不入组，不入组则医保将不予 支付报销本例费用。通过调整主要诊断、完善手术编码信息，结合患者的年龄，最终入组 MB10组（睾丸非恶性病损手术，年龄V17岁），参考权重0.75。2.主要诊断和主要手术不符进入歧义组患者女性，年龄 59 岁，住院 9 天，医嘱离院，住院总费用 25773.64 元。原主要诊断胆总管结石伴急性胆囊炎K8
14、0.402,入HQY组（肝、胆、胰疾病歧义组）。根据DRG分组原则并结 合临床实际，对本病例手术/操作进行调整修正（见表 5）。表5胆总管结石伴急性胆囊炎DRG入组错误调整方案项目原病历DRG入组调整后DRG入组主要诊断与编码胆总管结石伴急性胆囊炎K80.402胆总管结石伴急性胆囊炎K80.402其他诊断与编码高血压2级I10.X04胃息肉K31.7032型糖尿病E11.900胃息肉K31.7032型糖尿病E11.900高血压2级I10.X04手术名称与编码胃镜下胃病损切除术43.4100x014胃镜下活组织检杳44.1401内镜下胆管碎石取石术51.8800x009内镜逆行胰胆管造影ERCP51.1000内镜下十二指肠乳头肌切开术（EST） 51.8503内镜下胆总管球囊扩张术51.8404内镜下鼻胆管引流术51.8600x002内镜下胃息肉切除术43.4105胃镜下活组织检杳44.1401DRG分组HQY :肝、胆、胰疾病歧义组HK23 :肝胆胰系统的治疗性操 作，伴并发症与合并症参考权重02.56| Excel下载表5胆总管结石伴急性胆囊炎DRG入组错误调整方案按照DRG逻辑思维，对本案例调整了主要手术，增补了其他手术/操作。调整主
