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1、耕莘健康管理專科學校文件編號：4-032-016訂定單位：教務處註冊組版次：20090226各項證明書申請單高職部二專部五專部在職專班夜間部屆 科姓名中文申請日期年 月 日英文身分證字號班級座號學號出生日畢業日期年月日出生地 省(市)通訊處電話（ ）申 請 項 目工作天份數單價金額(元)申 請 原 因留存升學換發考執照就業遺失申請獎學金其他 領 取 方 式自取代領人 郵寄(預付郵資 元) 中文 英文平信 航空限時 航空掛號掛號 郵局快捷限掛 國際快遞雙掛 其他中文學期成績單【限在校生申請】（第學年第學期）當天20中文歷年成績單當天20中文畢業(學位)證書影本用印1-2天10中文畢業證明書（附2
2、吋照片1張及登報作廢全版報紙並查驗身份證及健保卡)3-5天限份100補發學生証(感應卡100元、背膠膠膜50元)2天限份150補發修業證明(附2吋照片1張)3-5天限份20英文成績單(附2吋照片及護照影本)(副本40元)5-7天100英文畢業證書(附2吋照片及護照影本)(副本40元)5-7天100承辦人簽章英文實習成績證明(附護照影本)5-7天40國外英文證明表格(附相關表格及護照影本)5-7天100出納組簽章英文課程說明（一科）5-7天100合計注意事項1.申請流程：申請人至註冊組填單出納組繳費註冊組（繳費後須將本單繳回教務處註冊組）2.凡申請英文證明者，應將英文姓名（以護照為準）及出生地填寫正確。保證書:玆保證本人中文畢業證書學生証確係遺失,如有虛偽或所貼照片有假冒時,本人願負法律責任！立保證人: (簽名蓋章) 年 月 日
