心悸中医优势病种及临床路径

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1、For personal use only in study and research; not for commercial useFor personal use only in study andresearch; not for commercial use心悸（心律失常-室性早搏）中医优势病种及临床路径（2011 年）路径说明：本路径适合于西医诊断为心律失常-室性早搏。一、适用对象中医诊断：第一诊断为心悸（ TCD 编码：BNX010）。西医诊断：第一诊断为心律失常-室性早搏（ICD-10编码：I49.302）。二、诊断依据1 .疾病诊断（1）中医诊断标准：参照中华中医药学会发布中医

2、内科常见病诊疗指南（ZYYXH/T19-2008 ）与中药新药临床研究指导原则（中国医药科技出版社，2002 年）（2）西医诊断标准：参照2006年ACC/AHA/ESC制 定的室性心律失常的治疗指南 进行诊断。2 .证候诊断（1）. 心虚胆怯症：心悸不宁，善惊易怒，坐卧不安，少寐多梦而易醒，食少纳呆，恶闻声响，苔薄白，脉细结代。（2）.气虚血瘀症：心悸、胸闷，胸痛阵发，痛无定处，时欲太息，遇情志不遂时容 易诱发或加重，或兼有脘胀闷，得暧气或矢气则舒，苔薄或薄腻，脉细弦。（3）.水饮凌心症：心悸眩晕，胸闷痞满，渴不欲饮，小便短少，或下肢浮肿，形 寒肢冷，伴恶心、欲吐、流涎，舌淡胖，苔白滑，脉象

3、弦滑或沉细。三、治疗方案的选择参照“国家中医药管理局十一五重点专科协作组心悸（心律失常-室性早搏）诊疗方 案”及中华中医药学会中医内科常见病诊疗指南（ZYYXH/T19-2008， ZYYXH/T65-2008。）1 .诊断明确，第一诊断为心悸（心律失常-室性早搏）。2 .患者适合并接受中医治疗。四、标准住院日为W 14天。五、进入路径标准1 .第一诊断必须符合心悸(TCD编码：BNX010 )和心律失常-室性早搏(ICD-10编码: I49.302)的患者。2. 患者同时具有其它疾病，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可进入本路径。3心脏超声提示心脏收缩功能不全(

4、EF值45% )的患者，不进入本路径。六、中医证候学观察 四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注 意证候的动态变化。七、入院检查项目1 .必需的检查项目(1)血常规、尿常规(2 )肝功能、肾功能、电解质、血脂、血糖(3) 心电图(4) 胸部X线片(5) 心脏超声2.可选择的检查项目：根据病情需要而定，如24小时动态心电图、心脏电生理检 查、心肌核素扫描或心脏核磁、冠状动脉CTA、凝血功能等。八、中医治疗方法1 .辨证选择口服中药汤剂、中成药(1)心虚胆怯症：治法：镇惊定志，养心安神。方药：安神定志丸加减。朱砂、龙齿、琥珀、酸枣仁、远志、茯神、人参、茯 苓、山药、天冬、生地、熟

5、地、肉桂、五味子。方药加减：心气虚损明显，重用人参，加黄芪以加强益气之功；兼见心阳不振， 用肉桂替换桂枝，加附子以温通心阳；兼心血不足，加阿胶、首乌、龙眼肉以滋养心 血；兼心气郁结，加柴胡、郁金、合欢皮、绿萼梅以疏肝解郁；气虚夹湿，加泽泻， 重用白术、茯苓；气虚夹瘀，加丹参、川芎、红花、郁金。(2 )气虚血瘀症：治法：益气养血活血方药：血府逐瘀汤加味。当归、生地、桃仁、红花、枳壳、炙甘草、赤芍、柴 胡、川芎、桔梗、川牛膝、黄芪、党参、黄精。方药加减：血虚加何首乌、枸杞子、熟地；阴虚加麦冬、玉竹、女贞子；阳虚加 附子、肉桂、淫羊蕾；络脉痹阻，胸部窒闷，加沉香、檀香、降香；夹痰浊，胸满闷痛， 苔浊

6、腻，加瓜蒌、薤白、半夏、广陈皮；胸痛甚，加乳香、没药、五灵脂、蒲黄、三七 粉等。(3)水饮凌心证治法：振奋心阳，化气行水代表方：苓桂术甘汤加减。茯苓、桂枝、白术、炙甘草。方药加减：肺气不宣，肺有水湿，咳喘、胸闷，加杏仁、前胡、桔梗以宣肺，葶苈 子、五加皮、防己以泻肺利水；兼见瘀血者，加当归、川芎、刘寄奴、泽兰叶、益 母草；若见因心功能不全而致浮肿、尿少、阵发性夜间咳喘或端坐呼吸者， 浮肿重者， 当重用温阳利水，加真武汤。2 .辨证选择静脉滴注中药注射液。气阴两虚者选用参麦注射液、生脉注射液等以益气养阴、复脉固脱；血瘀者选用 冠心宁、舒血宁、丹参注射液等以活血化瘀、养心通脉；气虚者加黄芪注射液以

7、益气养元、 扶正祛邪。3 .针灸治疗心悸脉促者，针内关、郗门、厥阴俞、心俞、三阴交；脉缓者配通里、素髎、列缺；心痛配神门、内关、膻中。4 .护理：起居、饮食、情志方面护理措施。九、中医药治疗难点及解决措施：心悸的发生不仅和年龄的增长，也和其他重要的因素有关，是多种疾病临床表现的主 要症状。本病可反复发作，妨碍正常工作及生活，很多患者对症状不很严重的心悸重视不 够，导致其他疾病而引起不良后果。中医药在治疗上具有一定的优势，主要体现在改善症 状、提高治愈率、提高生活质量、预防并发症等方面。但临床中仍存在一定的困难，主要 难点和解决措施如下：难点一：部分病人起病急，发展快，往往病情严重，可突然出现呼

8、吸、心跳骤停而危及 生命。措施：采取先进的辅助检查，快速诊断，采取中西医结合治疗方法，进行抢救。难点二：心悸易反复发作，采用单一的中药治疗难以达到理想效果。措施：采用中药、 西药结合的方法，长期调理，可以明显提高疗效，最大限度的提高患者生活质量。难点三：虽然临床按照指南进行防治，但临床复发率仍较高。措施：紧跟医学科研进 步，及时调整治疗方案。难点四：对心悸进行居民调查，针对其基础疾病进行治疗尚有一定难度。措施：加强宣教，尤其是门诊和病房患者发放心血管病宣传手册或活页，逐步提高患者认知。十、疗效评 估（一）评价标准1 .中医证候疗效评价标准：显效：临床症状、体征明显改善，证候积分减少70 %。有

9、效：临床症状、体征均有好转，证候积分减少30 %。无效：临床症状、体征无明显改善，甚或加重，证候积分减少30 %；2 .西医疗效判断标准：显效：室早完全不发作或偶有发作（ECG示5次/分，DCG示30次/小时）。有效：室早发作减少60 %以上（时间和次数）。无效：达不到显效或有效标准者。（ 二）评价方法1 .中医证候评价：按照中医证候积分量表进行积分评价。2 .西医疗效评价：按照西医疗效评价标准以自身症状积分及DCG的结果评价。3. 生活质量评价：基于病人结局报告的PRO量表及生活质量量表（SF 一 36健康简表） 评分。本院2012年心悸患者共102人，进入临床路径者32例。对进入路径患者进

10、行评估如下：1.显效：22人。2有效：7人。3无效：3人。十一、优化方案：临床上常有一部分病人，中老年女性居多，多表现为心悸气短，头晕目眩，面色无华，神疲乏力，纳呆食少，腹胀便溏，少寐多梦，健忘，舌淡红，脉细弱。此类患者按照各自 类型治疗疗效欠佳，治疗上加用归脾汤以补血养心，益气安神，效果较好。方药如下：人 参、白术、黄芪、当归、炙甘草、茯神、远志、酸枣仁、木香、龙眼肉。十二、出院标准1 .病情稳定，心悸、胸闷、气短等主要症状明显改善或消失。2心电图或24 小时动态心电图有改善。十三、有无变异及原因分析1 .病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用。2 .合并有其它系统疾病者，住院期间病情加重

11、，需要特殊处理，导致住院时间延 长、 费用增加。3 .因患者及其家属意愿而影响本路径的执行时，退出本路径。心悸（心律失常一室性早搏）中医临床路径标准住院流程适用对象：第一诊断为心悸（心律失常一室性早搏）（TCD编码：BNX010、ICD-10编码：I49.302）患者姓名：性别： 年龄： 岁门诊号：住院号：发病时间： 年 月日 时住院日期： 年 月 日出院日期：_年 月 日标准住院日14天实际住院日：天时间年_月日（第1天）年_月_日（第2-3天）主 要 诊 疗 工 作口采集中医四诊信息，进行中医证候诊断口询问病史与体格检查口兀成首次病程记录和病历书与口初步拟定诊疗方案口密切观察、防治并发症，

12、必要时监护口与患者及家属沟通，交代病情及注意事项口采集中医四诊信息口进行中医证候判断口完善内科基础治疗口完成病历书写和病程记录口上级医师查房：评估治疗效果，调整或补充诊疗方案口完成入院检查重点八、医嘱长期医嘱口内科护理常规口分级护理心电监测口低盐低脂饮食口中医辨证口 口服中药汤剂、中成药口静脉滴注中药注射液口针灸治疗临时医嘱口完善入院检查口血常规、尿常规、便常规口肝功能、肾功能、电解质、血脂、血糖心电图口胸部X线片口心脏超声 24小时动态心电图长期医嘱口内科护理常规口分级护理心电监测口低盐低脂饮食口中医辨证（1次/日）口口服中药汤剂口静脉滴注中药注射液口口服中成药口针灸治疗临时医嘱口继续完善入

13、院检查口对症处理主要护理工作护理常规口完成护理记录口观察并记录病情变化及救治过程口配合监护和治疗口静脉抽血口配合医生治疗口制定规范的护理措施口生活与心理护理根据患者病情和危险性分层指导患 者的康复和锻炼病情变异记录口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.责任护士签名医师签名时间年月日（第4-7天）年月_日（第8-14天）主 要 诊 疗 工 作重 点八、 医 嘱口上级医师查房与诊疗评估 口完成上级医师查房记录 口采集中医四诊信息口进行中医证候判断口治疗效果、预后评估口长期医嘱口内科护理常规口分级护理口低盐低脂饮食心电监测口中医辨证（2次/周）口口服中药汤剂口静脉滴注中药注射液口针灸治疗临

14、时医嘱口复查异常检查口对症处理口上级医师查房与诊疗评估，明确是否 出院口完成上级医师查房记录采集中 医四诊信息进行中医证候判断， 调整方药加强中医特色疗法的评 价与实施明确病人心血管病的危 险因素确定个体化二级预防方案 康复疗效、预后和出院评估强 调健康宣教长期医嘱口内科护理常规口分级护理口低盐低脂饮食口中医辨证（2次/周）口口服中药汤剂口针灸治疗临时医嘱口复查异常检查口复查动态心电图口对症处理主 要 护 理 工 作口配合治疗口生活与心理护理根据患者病情指导患者的康复和锻炼口配合治疗口生活与心理护理根据患者病情指导患者的康复和锻炼口配合健康宣教病情变异记录口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.责任护士签名医师签名For personal use only in study and research; not for commercial use.Nur f u r den pers?nlichen fu r Studien, Forschung, zu kommerziellen Zwecken verwendet werden.Pour l e tude et la recherche uniquementa des fins personne