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1、感觉统合筛选鉴别的核心特性是前庭功能异；常触觉防御异常；本体感觉功能异常。鉴别量表应环绕这三个方面展开评估。感 觉 统合 评 定 量 表姓名:性别：年龄： 岁 月学校/幼儿园: 填表日期:电话：联系地址：-mail:家长主诉(孩子状况):(空间不够请附页阐明）填写措施:1.请于最能反映小朋友行为体现频率的方格上填上“”。2请回答所有题目，如果你无法做出选择，例如：你没有察觉此种行为或该项目并不合适的描述小朋友的状况，请填上“”。3.在每段分题下,可写上其补充点。请安照如下的评分措施做出选择：总是5分10% 的时间作出此等行为反映常常4分7% 的时间作出此等行为反映有时3分50 的时间作出此等行
2、为反映很少2分% 的时间作出此等行为反映从不分0 的时间作出此等行为反映A听觉解决总是常常有时很少从不4211.对忽然而来或嘈吵声有负面反映(例如:听到吸尘机声、狗吠声、风筒声时会哭泣或躲藏起来）2用手掩耳逃避声音3.在收音机播放的状况下完毕工作有困难4.在杂声影响下,会分心或不容易集中工作5.在有背景声音的状况下不能集中(例如:电扇或雪柜摩打声）6.对于你所说的仿佛听不到(例如:未能合适地回应你的说话、仿佛忽视你的存在)7叫她的名字时没有反映,但小朋友的听觉是正常的8.喜欢不寻常的响声,为追求某些响声而刻意制造噪音A区总分数: B视觉解决总是常常 有时很少从不5319.较爱慕出身于黑暗的环境
3、中0逃避强光或表达不适(例如:乘车时逃避窗外的阳光)11.在黑暗的环境中表达快乐12.在混乱的环境中寻找物件会显的挫败（凌乱的柜桶）13.玩砌圈游戏有困难（与同龄的小朋友比较）14.不容易适应强光，当其她人已适应下来时，小朋友仍体现困扰5.靠遮掩或斜视以减低光线的刺激16小心及十分留神的注视物件或人（例如:定神凝视)17.在混杂的环境中寻找物件会有困难（例如：在混乱的房间中找鞋、在混乱柜内找玩具)B区总分数：补充阐明： 前庭觉解决总是常常有时很少从不5432118前脚离地时会变得恐慌焦急或苦恼无助(例如：坐在秋千上或被忽然抱起至半空时)不喜欢头部倒置的活动(例如：翻跟头、晚低身洗头)2逃避游乐
4、场设施或移动的玩具(例如：秋千、陀螺）1不喜欢乘车22弯腰或斜靠着时头人笔直(例如:活动时姿势僵硬)23靠着台面或洗脸盆向前倾时会像跌或觉晕眩喜欢不断运动以致影响生活常规(例如：不能安坐、烦躁不安）2规定不同类型的大动作活动(例如:成人抱着转、玩陀螺、游乐场设施、移动玩具）26常常自转或迅速转动(例如：喜欢眩晕感觉）7不经意的摇晃身体（例如:一边看电视一边摇晃）28坐在台上、椅上或地上会摇晃身体C区总分数:补充阐明:D触觉解决总是常常有时很少从不5432129.避免弄脏(例如:用浆糊、胶水、胶纸、玩沙、手指书)30.梳洗时头的苦恼(例如:剪头发、洗脸、剪指甲时会对抗或大哭）31.天气暖时仍喜欢
5、穿长袖衫,或天气冷时仍穿短袖衫3刷牙或见牙医师体现十分不适（例如：会大哭或对抗）33对某些布料(例如：某件衣服或床单）有敏感的反映34.穿上鞋便会显得恼怒不安5避免赤脚,特别抗拒赤着脚在沙或草地上行走36.别人触摸她时会引起情绪化或袭击性体现37.泼水或弄起水花时会退缩.补喜欢排队或接近别人3.会擦或搔抓被触摸的身体部位，仿佛要消灭那被触摸的感觉4.喜欢触摸别人及物件，甚至令人反感41.不寻常的触摸某些玩具，物件表面或质感物料(例如:不断的触摸该物件)2.不太察觉到疼痛感觉及变化了的温度4.仿佛不太留意别人碰出她的手或背（例如：完全不察觉）44逃避穿上鞋,喜欢赤脚4.常触摸别人及物件4.仿佛全
6、不察觉脸或手给弄污了D区总分数:补充阐明：E.本体觉解决总是常常有时很少从不5424容易发生意外8上下楼梯时会犹疑(例如:体现的十分小心，往往先停下才敢再起步)49很怕跌倒或位于高处0逃避爬高、跳跃或行走于凹凸不平的路面51喜欢靠着墙壁或抓着楼梯的扶手、栏杆2游戏是过于冒险（例如:爬上很高的树上，从家具的高处跳下)3游戏时会不顾安全的移动或攀爬4喜欢扭转整个身体来望别人5寻找机会摔下来，不顾安全56喜欢摔倒的感觉E区总分数:补充阐明：.多种感觉解决总是常常有时很少从不43217容易迷路(虽然是熟悉的地方）58专注有困难5活动时常转移视线,注视房内其她人的活动6在活动中仿佛没注意到周边所发生的事
7、(例如：未察觉活动进行的状况)1在熟悉的地方仍要依附着成人，家具或物件62用脚尖行路6感觉不到身上扭捲一圈的衣服（例如：衫尾捲叠了也不理睬）E区总分数:补充阐明：G.情绪或社交反映总是常常有时很少从不5416.仿佛不太喜欢自己（例如:自我形象较低)65.仿佛“长不大”(例如:面对处境时做出不成熟的反映）6对批评十分敏感 7有明确惧怕的东西（例如:若碰上,可预知她会恐惊) 68仿佛十分焦急69.做事不成功时会过度的情绪激动0常体现出失败的感觉71固执及不合伙72会大发脾气73未能忍受不如意的事情 7.容易哭75过度认真/严肃76交朋友有困难(例如:不懂投入参与小组游戏）77.常作恶梦7常感恐惊影响平常生活9没有风趣感80.不懂得体现情绪区总分数：补充阐明：感觉统合核对成果表A-F区评估区起止题号分 数评估描述(重要问题)A 听觉解决区18B视觉解决区917 前庭觉解决区828D 触觉解决区2946E 本体觉解决区4756F 多种感觉解决56G 情绪或社交反映区680
