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1、十二、调脂药1. 常用调脂药及其代表药物是哪些？高脂血症是动脉粥样硬化和冠心病的重要危险因素, 而冠心病常可并发心绞痛及心肌梗死。 那么如何合理应用调脂药物，防治高脂血症呢？（1） HMG-CoA还原酶抑制剂：3羟基3甲基戊二酰辅酶 A还原酶抑制剂，俗称他汀类。这一类药物降低 血清总胆固醇效果十分明显，可以显著降低致病作用明显的血清总胆固醇和低密度脂蛋白，除调脂作用之 外还有稳定粥样斑块，防止斑块破裂、出血血栓形成的临床效益，而且副作用较少，主要表现为乏力、肌 痛、肝功能损伤、胃肠道轻微不适和皮疹，目前是临床应用最为广泛的调脂药物。临床常用的药物包括氟 伐他汀（来适可，2040毫克/天）、洛伐
2、他汀（美降脂，1080毫克/天）、普伐他汀（普拉固、美百乐镇， 1040毫克/天）、阿托伐汀（立普妥、阿乐，1080毫克/天）、辛伐他汀（舒降之， 540毫克/天）等。（ 2）烟酸类：烟酸是一种 B 族维生素，主要有降低甘油三酯和总胆固醇，增高高密度脂蛋白和扩张周围 血管的作用。口服宜从小剂量开始，一般起始剂量为 0.1 克/次， 3次/天增加至 1.0 克/次， 3次/天。该类 药物有较明显的副作用，有些患者服药以后常常出现皮肤潮红、瘙痒和胃部不适，故不易耐受，长期服用 应注意检查肝功能。目前烟酸类多和其他几类调脂药制成复合制剂，以利用其升高高密度脂蛋白的优势。此类药物主要有阿西莫司（吡莫酸
3、 250毫克，13次/天）、烟酸、烟酸肌醇酯、戊四烯酯、维生素 E烟 酸脂 （ 威氏克 ） 等。（ 3）纤维酸衍生物： 俗称贝特类。 该类药物以降低甘油三酯为主， 也有一定的降低血清总胆固醇的作用。 它还可以减少组织胆固醇沉积，降低血小板黏附性，削弱凝血作用。可能出现的不良反应有胃肠道反应、 皮肤瘙痒、荨麻疹，一过性血清转氨酶升高和肾功能改变，用药时宜定期复查肝、肾功能。长期应用尤可 能增加胆石症发病率。 为降低药物不良反应， 临床常用这类药物的缓释剂， 包括非诺贝特 （ 微粒型制剂的商 品名为力平之， 200毫克/天）、吉非贝齐（缓释剂为 900毫克/天） 、苯扎贝特 （缓释剂的商品名为必降
4、脂， 400 毫克 /天） 等。（ 4）胆汁酸结合剂：也称作胆酸螯合树脂类，主要是利用其阻断胆酸的吸收，加速肝脏分解胆固醇，主 要不良反应为便秘等胃肠道反应。这类药物包括考来烯胺（消胆胺）、地维烯胺、降胆葡胺、考莱替泊（ 降胆宁 ） 等。（ 5）多烯脂肪酸类：亚油酸（益寿宁、脉通、血脂平、延寿宁均为含亚油酸的复方制剂）、月见草油、3 -3脂肪酸（多烯康胶丸为复方制剂）。 另外还有些其他的药物常用调脂治疗，如丙丁酚（普罗布考）、泛硫乙胺（潘特生）、谷甾醇、猪去氧 胆酸、熊去氧胆酸、心脑康、 降脂宁、脑心舒、糖酐酯、硫酸软骨素 A、藻酸双酯钠、夫拉扎勃（去脂舒）、 右旋甲状腺素钠、吡卡酯（血脉宁）
5、、弹性酶。2. 什么叫“他汀”类调脂药？他汀类调脂药就是上文所说的 HMG-CoA还原酶抑制剂，是目前应用最多的调脂药。因为这类调脂药的英 文名里都含有“ statin”这个词尾，音译过来，就是他汀”，女口atrovastatin，中文名字就是阿托伐他汀，其中一种商品名是立普妥。他汀类调脂药是高脂血症治疗中的一支主要的生力军， 在冠心病的预防和治疗中发挥着极为重要的作用。 我们把冠心病的预防分为两种：对无冠心病而血清总胆固醇水平升高以及合并其他冠心病危险因素（包括 吸烟、肥胖、男性、有冠心病家族史、糖尿病等）进行的治疗称为冠心病一级预防。而对于已经患有冠心 病但是没有发生严重心脏事件如急性心肌
6、梗死，合并血清总胆固醇水平升高者进行的治疗称为冠心病的二 级预防。可见无论是否患有冠心病，其胆固醇水平的升高都是必须进行治疗的。胆固醇不能直接溶解于血液中，它们需要和载脂蛋白结合才能溶解。根据和不同的载脂蛋白结合，我们 把胆固醇分成乳靡微粒、极低密度脂蛋白、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白。并不是所有的胆固醇都是致病 的胆固醇，有些胆固醇就是要求浓度高一些好，比如高密度脂蛋白，我们可以把它称为“好胆固醇”，而 其他的几种如乳靡微粒、极低密度脂蛋白、低密度脂蛋白，特别是低密度脂蛋白都是不好的胆固醇，我们 可以把它称为“坏胆固醇”。人体血液里的胆固醇大部分是在肝脏合成的，而不是直接来自食物。而他汀类调脂
7、药一方面可以阻止胆 固醇在肝脏内的合成，使得进入到血液里的胆固醇减少；另一方面，还可以增加肝脏清除血液里“坏胆固 醇”的能力。这样一来，血液里的胆固醇就有了明显的下降。胆固醇下降了，那么发生冠心病、心肌梗死 的危险也就相应减少了。许多研究表明他汀类药物可降低心脏病患者死亡危险达30。另外他汀类药物还有一些调脂作用以外的好处：稳定粥样斑块；改善血管内皮细胞的舒张功能；抗氧化 作用，减少氧化低密度脂蛋白的形成；抗炎作用；使血管内膜变薄，狭窄性病变进展减缓；另外还有一定 的抗凝、抗血小板聚集的作用。这些调脂以外的作用对于降低冠心病患者的死亡率是非常有益的。目前他汀类调脂药属于处方药物，因为这一类药物
8、有一定的不良反应发生，比如肝功能损伤、肌病等， 虽然发生率都很低，但是一定要防患未然，严格地在医生的指导下用药并定期拜访处方医生以了解药物的 疗效和有无不良反应发生。如果患者在服用他汀类药物期间出现肌痛或肌无力，则应及时就诊，请医生判 定是否需要减量或停药。他汀类药物的不良反应如发现及时，可很快得到控制。患者可由医生建议更换另 一种他汀类药物或换用另一类降胆固醇药。总而言之，他汀类调脂药调脂作用肯定，不良反应少，已经成为高脂血症治疗的必备药物之一。3. 高血脂药物服用时应遵循哪些原则？血脂主要是指血清中的胆固醇和甘油三酯。高脂血症又是冠心病和心肌梗死的主要危险因素。如何在血 脂升高的时候，从那
9、么多种调节血脂的药物中，选择适合自己的药物来降低血脂呢？首先一定要进行血脂 的检查，再在专科医生的指导下进行药物治疗。为了方便患者了解病情，更好地配合医生进行治疗。这里就简单介绍一下调血脂药物的基本应用原则。应用调血脂药的首要目标是降低低密度脂蛋白，纠正脂代谢失常，延缓病变的发展进程，降低心脑血管 事件的死亡率。为此必须要明确脂代谢失常的类型和程度。有了明确的诊断，才可以正确选择合适的药物 进行治疗。简单的说也就是要知道，是单纯的甘油三酯升高？或者仅仅胆固醇升高？或者两者均升高，并 且升高值超岀正常值的范围多少？。健康的饮食是积极预防高脂血症的基础。如果血脂升高不多，则可以考虑在选用调脂药前，
10、先进行食疗。选用低脂饮食，也就是尽量少食用肥肉、动物内脏、猪脑、蛋黄、奶油等含脂肪量高的食物，并适量增加 纤维素、新鲜水果和蔬菜的摄入。而肥胖者还应低热量饮食，减少饭量，控制体重。有烟酒嗜好者还要戒 烟限酒。适当的增加体力劳动和体育活动也是非常有必要的。如果36个月血脂水平还没有达到正常范围，再根据脂代谢失常的类型选用不同效能的调脂药物。一般来说，以单纯的胆固醇升高为主者，首选他汀类 药物；以单纯甘油三酯升高为主者，首选纤维酸衍生物类（如非诺贝特等），混合型高脂血症，当甘油三酯不高于500毫克/分升时原则上仍然首选他汀类药物， 高于500毫克/分升时应首选纤维酸衍生物类迅速降低 甘油三酯以避免
11、发生胰腺炎。那么血脂是不是降得越低越好呢？其实甘油三酯和胆固醇都是机体所必须的生理物质。如果血脂水平过 低，机体的一些生理活动一定会受到影响。所以调脂要适可而止，由医生根据患者的年龄、有没有患过冠 心病、有没有冠心病的危险因素等各方面综合考虑，把血脂控制在合适的范围才是正确的，并不是盲目的 降得越低越好。动脉粥样硬化性心血管病是由多种因素作用于不同环节所致，脂代谢异常只是危险因素之一。在进行调 脂治疗的同时，还应该对高血压、糖尿病、吸烟、饮酒、肥胖和精神紧张等其他危险因素进行治疗和控制。 只有建立起健康的生活方式，合理的饮食习惯并积极的配合医生的治疗，才可以有效降低心血管事件的发 病率。4.
12、怎样合理使用降血脂药？为什么血脂总是降不下去？如何选用调节血脂药物呢？关键在于选择对症的调脂药。在临床上我们常把高脂血症分为高胆固醇血症、高甘油三酯血症、混合型高脂血症。正如上述，烟酸类、 贝特类的主要作用为降低血甘油三酯，也适度降低胆固醇，适用于单纯性高甘油三酯血症。他汀类、弹性 酶的作用以降低血胆固醇为主，也降低血甘油三酯，胆酸螯合树脂类则仅降低血总胆固醇，适用于单纯性 高胆固醇血症。选择了合适的调脂药物之后，必须坚持服药，等到胆固醇基本到达标范围以后，可以逐渐减量，然后以 药物的最低有效剂量长期维持服药。忌血脂达标就停药，那样降脂的疗效就前功尽弃了。同时注意服药时 间，一般选择在晚上临睡
13、觉前服用，因为晚上血脂是一个高峰，因此在夜间降血脂是最有效的。许多高脂血症患者单独使用一种调脂药物往往难以达到预期疗效，这个时候就需要联合应用调脂药物。 高胆固醇血症患者应首选他汀类，同时配合胆酸螯合树脂类和贝特类或烟酸类；高甘油三酯血症患者应首 选贝特类，同时配合烟酸类和鱼油制剂。应该注意的是，他汀类和贝特类一般不宜联合使用，因为这两类 一起服用其副作用有叠加效应，出现肌病、肝脏功能损伤发生率的增加。服用调脂药的同时还用考虑其他药物的使用与它们有无配伍禁忌。在他汀类药物中，洛伐他汀、辛伐他 汀、普伐他汀与烟酸、吉非贝齐、红霉素联用时，较易发生横纹肌溶解症，故联用时剂量宜小，且应特别 谨慎。氟
14、伐他汀与其他药物之间相互作用较小，联合用药相对较为安全。对于高脂血症的治疗目前还需长期服药，有的甚至需终生服用。患者按照医生的指导坚持服用适合自己 的降血脂药，并改善饮食生活习惯才是正确的治疗方法。5. 调脂药服用时会出现哪些不良反应？他汀类药物的副反应相对少见。根据报告主要的临床不良反应是肝功能损伤和肌病（横纹肌溶解）。这 两个不良反应均是可逆性改变，停药以后可以逐渐恢复正常。肝功能损伤一般不会有明显的临床症状，因 此，服用他汀类药物的患者一定要坚持定期（如23个月）到医院检查肝脏功能，以尽早发现问题。肌病的不良反应常常表现为肌肉酸痛，如腰痛、下肢肌肉酸痛无力等，如有上述表现一定要及早就医，
15、因为一 旦岀现严重横纹肌溶解会影响肾脏功能，导致急性肾功能衰竭，后果严重。烟酸的不良反应包括轻度的临床易激动，也有可能致命的并发症。口服结晶型的烟酸从胃肠道迅速吸收 可产生血管扩张效应。面部潮红实际上见于全部病人，事先服用前列腺素抑制剂，如阿司匹林，可减轻潮 红。肝脏毒性是烟酸首次通过时肝脏大量摄取引起的，毒性反应可以是轻度的转氨酶增高，也可以是暴发 性肝功能衰竭。服用慢释放制剂的病人较常见。如果肝酶升高到正常值3倍或更高，应停用烟酸。肝酶浓度突然降低则提示临床情况明显加重，肝脏合成功能减退。可加重消化性溃疡。烟酸使糖耐量减退，诱发 痛风，青光眼加重等。纤维酸衍生物的不良反应通常是轻度的，大多
16、数是非特异性的胃肠道症状，如恶心、腹胀和消化不良症 状。用安妥明后易形成胆结石。偶出现肌酸激酶轻度增高。单用时很少引起肌病。胆汁酸结合剂的主要不良反应是胃肠道症状，如便秘、食管返流、恶心。也可导致其他药物吸收减少， 包括华法林、洋地黄、噻嗪类利尿剂、B受体阻滞剂。6. 老年人应用调脂药应注意哪些问题？ 血脂高在老年人中很常见，是引起老年人患冠心病的一个重要的危险因素。调脂药物用于老年人冠心病 的一级预防和二级预防是一个长期的治疗过程。 有些老年人一听说自己血脂偏高， 就自行购买调脂药服用， 弄不好钱花了，治不好病，还会给健康带来不利的影响。随着年龄的增大，许多老年人可能会患有多种病患，因此在给老年人进行调脂治疗时，首先就应排除可 能影响血脂水平的因素。如甲状腺功能减退的患者常伴动脉粥样硬化，这时早期发现和及时治疗甲状腺功 能障碍，可改善血脂异常。血脂增高多
