《护理查房记录4》由会员分享,可在线阅读,更多相关《护理查房记录4(5页珍藏版)》请在金锄头文库上搜索。
1、护理查房记录日期: 2015-09-28 时间 : 12 : 15 地点:精神三科会议室病区:精神 3 、 4 科 住院号: XXXXXX 床号: 1 床 姓名: XXX诊断: 1. 抑郁症 2. 室性早搏主查人:A护士( N4)指 导 者:科护士长记录人:B 护士参加人员:N1-N4 护士:见附表查房目的:1. 掌握抑郁症相关基本知识点,包括护理常规、病情观察、急救等2. 熟悉焦虑的护理3. 熟悉室性早搏的护理4. 了解抑郁症护理最新的动态及发展查房内容:主查人:各位护理同仁大家中午好!今天我们进行护理查房,选择了抑郁症伴发室性早搏的个案,下面我们请管床护士介绍该病例的主要病情及护理措施。简
2、要病史:C 护士( N2 ) :患者 男 28 岁 已婚 江苏人 大专 住院号: XXXXXX 。因“情绪低1 月,疑患重病半月”首次住院,患者 7 月末因上腹部不适行胃镜检查,提示“中度浅表性胃炎,幽门螺杆菌阳性”给予抗幽门螺杆菌治疗,后患者总觉得浑身不适,乏力,话少,整天躺在床上,担心自己得了重病,并怀疑自己感染艾滋病至医院检查未见异常,患者仍然不放心,认为自己得了不孕不育症至男科检查,近一周来病情明显加重,整夜不眠,饮食差,怀疑自己得了肠癌,快要不行了,吃饭时突然扇自己耳光,称对不起妻子,两天前突然半边身子发软倒地(无肢体抽搐口吐白沫),家人与其讲话患者不理睬,至外院检查无异常,未做特殊
3、处理,回到家中称自己得了不治之症只能活一个星期,要求妻子保管好自己的银行卡,家人觉其异常于 2015 年 X 月 X 日送住院。健康史:既往史、个人史、家族史:无特殊。入院查体:意识清,生命体征正常,身高: 183cm 体重 90kg 。心肺( -),腹部平软,无压痛,无包块,肝脾肋下未及,神经系统查体未见阳性体征。物理检查:频发性心室性期前收缩。精神检查:意识清晰,定时定向正确,对答切题,语速慢,声音低沉,感到自己什么都不如意,无兴趣,自知力缺如。风险评估:暴力风险评估5 分,自杀风险评估8 分。诊断: 1. 抑郁症 2. 室性早搏。目前主要病情:病人住院后因胃部不适,医嘱给予法莫替丁20m
4、g 口服后好转。心脏科医生会诊,予美西律150mg po q8h ,查动态心电图,总心搏109487 次,平均 78次/分,全程窦性心率,房性早搏1 次,室性早搏10756 次。病人住院两周时完成一次MECT 治疗,因频发室早停MECT 治疗。近来觉得双上肢时有发胀的感觉,不再担心自己会患肠癌这些事情,开始担心心脏问题。焦虑情绪明显。血压波动在100-140mmg/60-90mmg 。心率波动在 60-92 次/分。暴力风险评估 5 分,自杀风险评估4 分。主要护理诊断:1. 有自伤自杀的危险与严重抑郁悲观情绪有关2. 生命体征的改变与室性早搏有关3. 睡眠型态紊乱与睡眠差有关4. 应对无效
5、与疾病知识缺乏有关主要护理措施:1. 病情观察:与病人建立良好的治疗性人际关系,密切观察自杀的先兆症状。2. 改善睡眠:鼓励患者白天活动,创造舒适的入睡环境,做好睡前护理。3. 饮食护理:少量多餐,观察病人的进食量。4. 改善焦虑抑郁情绪:鼓励患者抒发自己的想法,帮助患者回顾自己的优点、长处、成就的机会来增加正向的看法。主查人( N4 ):1. 病人方面:各项护理措施落实到位,达到查房的目的,病人对护理工作满意。2. 护士方面:责任护士对病人评估不全面,如室性早搏出现前的临床表现;护理措施没有针对性,病人既往有早搏,没有相应的护理措施;病人焦虑情绪明显,少焦虑症状的观察;心理护理少具体措施;患
6、者室性早搏服用美西律药物,美西律在我们精神科很少使用,对其药物的疗效和副作用及注意事项,我们了解的较少,应加该药物相关知识的内容;患者对本疾病的知识比较缺乏,如出现焦虑时如何应对等,少相关健康教育内容。评估加上病人家庭的支持情况。讨 论:主查人:病人是抑郁症伴有患者室性早搏,今天查房既要主复习抑郁症相关基本知识点,和焦虑的护理,还要讨论室性早搏的护理,先相关知识的复习。请问抑郁症护理观察有哪些?D 护士( N0 ):1. 观察情绪低落程度,有无悲观厌世、自杀意念等。2. 观察有无异常言语、哭泣行为。3. 观察伴随的躯体症状。主查人:抑郁症病人自杀风险比较高,请讲一下自杀应急预案。E 护士( N
7、0): 1.发现患者自杀/自伤,立即呼救,制止自杀/自伤行为,评估病情,汇报医生、护士长 2. 根据自杀/自伤方式现场急救3.配合医生抢救4.家属不在场,联系患者家属 5.记录、交班、上报。主查人:病人住院期间包括刚刚接触病人来看,焦虑情绪仍比较明显,请F 护士复习一下焦虑的护理措施。F 护士( N1 ):1. 提供安静舒适的环境,减少焦虑患者之间的接触,避免焦虑情绪相互影响。2. 建立良好的护患关系,倾听患者主诉,鼓励患者表达内心感受,并给予安慰、指导。3. 帮助患者发现自己的优点和长处,提高自信心,消除不安全感。4. 协作患者学习和训练新的应对技巧。5. 焦虑发作时陪伴患者,说话平缓,使用
8、简短语言。主查人:病人焦虑症状一直存在,室性早搏也比较明显,有文献显示,室性早搏与焦虑有相关性,焦虑症状出现时,室性早搏并会发作,针对这位病人,应采取哪些有效的护理措施改善病人的焦虑,减少室性早搏的发作,请大家进行讨论。G 护士 (N3) : 1.焦虑病人需要陪伴和倾听,出现焦虑症状时教会病人缓解的方法,如放松训练、深呼吸等2. 观察病人焦虑前的先兆症状,采取针对性措施3. 健康教育护士长( N4 ):焦虑与早搏也有关系,焦虑情绪会加重早搏的次数,因此缓解焦虑情绪很重要,病人家庭情况很特殊,父亲因病去世,紧接着遭遇离婚,所以病人很需要陪伴。主查人:焦虑症状与早搏有一定的关系,该患者由于有躯体疾
9、病室性早搏,工作中要重视病人的不适主诉,如何区别是精神症状还是躯体疾病,就要我们了解室性早搏相关知识,下面请 H 护士为我们讲一下早搏相关知识H护士(N0):室性早搏(premature beat )简称早搏,是指异位起搏点发出的过早冲动引起的心脏搏动,为最常见的心律失常。可发生在窦性或异位性(如心房颤动)心律的基础上。可偶发或频发,可以不规则或规则地在每一个或每数个正常搏动后发生,形成二联律或联律性过早搏动。临床表现 :室性早搏最常见的症状是心悸。这主要由于早搏后的心搏增强和早搏后的代偿间歇引起。有时患者会有心前区重击感及头晕等感觉。心悸往往使患者产生焦虑,而焦虑又可使儿茶酚胺增加,使室性早
10、搏更为频繁,这就产生了恶性循环。如果室性早搏触发其它快速性心律失常则可出现黑蒙及晕厥症状。早搏预防:首先要保持规律的生活及适当的体育锻炼,不要过度熬夜,不要长时间看电视或长时间坐在电脑前 ;散步、打太极拳,利用一些健身器械进行健身训练会带来长久的益处。 第二,要戒烟及避免大量饮酒,因为吸烟及饮酒是引起冠心病的主要诱发因素。第三,要保持情绪稳定,要摆正工作、生活和学习的关系,情绪高度紧张及大起大落是引起功能性“早搏”的主要诱因。第四,要定期到医院体检,一旦发现心悸、漏跳等情况要及时到医院就诊。主查人:抑郁症在临床中很常见,大家也很熟悉,下面请 C 护士为我们讲一下本病国内外护理研究新进展、新动态
11、。C 护士:我查阅有关文献,现在对抑郁症有最新的护理方法1 、激励护理:激励护理是持续激发动机的心理过程,是指管理者通过设计适当的奖励措施,调动被管理者的积极性和创造性,激发其参与正确行为的动机,激励水平与工作效能成正比,激励水平越高,完成任务的努力程度和满意度越强,工作效能就越大。激励护理主要是指护理人员阶段性的为患者布置任务,检查任务的落实情况,给予适当的奖励措施,激发患者参与的主动性,诱导患者积极融入社交人群,提高生活适应能力,发现生活的乐趣。2、阅读疗法:指导患者自主阅读精选的阅读材料,并作为内科学和精神病学上的一种辅助治疗方法,亦指通过有目的的阅读帮助解决个人问题,可为精神障碍或行为
12、有偏差的患者选定适宜读物,并指导其阅读的心理辅助疗法,阅读疗法作为目前最新开展的疾病康复干预方法,备受国内外有关专家的关注。阅读疗法作为一种新的有效治疗抑郁症的辅助手段,在我国正处于起步阶段。3、延续性护理服务:延续性护理是将医院服务延伸至患者家庭的一种护理模式,有利于解决患者出院后的健康问题,对于改善抑郁症患者出院后的生活质量,减少患者的复发率意义重大。总结:主查人:通过本次查房我们复习有关抑郁症相关知识,熟悉焦虑的护理和室性早搏相关知识,如何做好抑郁症的护理,除了上述的护理措施,文献中还有其它的护理方法,如: 1. 自我管理教育方法:从服药、疾病、社会支持、目标设置、行动计划设置,发挥自我
13、性效能的作用。 2.时间护理方法:指护理人员利用机体本身存在的生理节律,对患者心理因素、用药时间、生理病理等方面进行护理的一门新兴学科,强调健康教育在合适时间进行,使患者容易掌握健康教育的内容,有助于改善焦虑、抑郁情绪,达到最佳的健康教育作用。 3.患者教育程序方法:它是以医学为基础,以患者、家属为对象,通过有计划,有目的、有评价的教育过程,使患者了解健康知识,改变不健康的行为和认知问题,是持续、循环、动态的观察,首先评估患者学习需求,确定学习目标,制订教育计划,实施教育计划,评价教育效果,使得健康教育规范化、程序化、科学化,从而调动抑郁症患者维护自身健康的潜能,调整患者的心理状态,提高患者的社会适应、生活自理等能力,在今后护理类似病人时可以借鉴以上方法。精品资料Welcome ToDownload !欢迎您的下载,资料仅供参考!