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1、安全生产事故典型案例例. 聊都市莘县化肥有限责任公司“7、8”液氨泄漏事故月日2时9分，聊都市莘县化肥有限责任公司发生液氨泄漏事故。这起事故共泄漏液氨约20.1吨，导致死亡人，重度中毒4人，直接经济损失约7.62万元。一公司基本状况莘县化肥有限责任公司于1月2日经莘县工商行政管理局批准注册成立，是由鲁西化工集团总公司控股，吸取自然人参股构成的，具有独立法人地位的有限责任公司。公司注册资本740万元,其中,鲁西化工集团总公司出资20万元。重要设备为合成氨生产线,年生产规模为4万吨,重要商品为液氨和碳酸氢铵。公司既有干部职工540人。二事故通过7月8日凌晨0点0分，一辆个体液氨罐车,在莘县化肥有限
2、责任公司液氨库区灌装场地进行液氨灌装，到凌晨点左右灌装基本结束时,液氨连接导管忽然破裂,大量液氨泄漏。驾驶员吩咐押运员立即关闭灌装区西侧约64米处的紧急切断阀,自己迅速赶到罐车尾部，对罐车的紧急切断装置采用关闭措施,一边与厂值班人员联系并电话报警。2时09分,接到报警后,公安、消防等部门及县委、县政府重要领导先后赶到现场,组织事故抢险和群众疏散。同步,公司值班领导组织职工对生产系统紧急停车。4时0分,消防官兵将液氨罐车2个制动阀门和1个灌装截止阀关闭。抢险搜救工作始终持续到点30分。参与抢险搜救的干部、群众和公安、消防干警500多名，车辆32部，共解救、疏散群众余人。三 事故因素分析:经省政府
3、调查组调查初步分析,发生事故的因素有如下四个方面:(一)液相连接导管破裂是导致事故的直接因素。初步查明,液相连接导管供货单位是河北省无生产许可证的一家镇办公司。经公安部门侦察鉴定，液相连接导管破裂排除了人为破坏因素。从发生事故前的记录看，液相连接导管的工作压力、温度及有效期限均未超过规定范畴，是在正常使用条件下发生的破裂,这是导致这起事故的直接因素。(二）液氨罐车上的紧急切断装置失灵是液氨泄漏扩大的重要因素。事故发生后，氨库西侧约6米处的紧急切断阀不久被关闭,避免了液氨储槽中液氨的继续泄漏。虽然驾驶员对罐车上的紧急切断阀采用了紧急切断措施,但由于该装置失灵,致使罐车上液氨倒流泄漏,导致事故的进
4、一步扩大。(三）液氨罐区与周边居民区防护间距不符合规范规定,是导致事故伤亡扩大的重要因素。根据小型氨肥厂卫生防护原则（G11668)和本地气象条件，卫生防护距离规定为000米,而实际近来距离局限性25米，远远低于规范规定。因此,液氨罐区与周边居民区防护间距不符合规范规定,是导致事故伤亡扩大的重要因素。(四）安全管理制度和责任制不贯彻是发生事故的重要因素。1、公司在采购液相连接导管过程中，没有严格执行规章制度，把关不严,致使所购产品为无证厂家生产的产品,给安全生产导致严重隐患。、公司制定的液氨充装安全管理规定规定，“液氨车辆来厂后，由当班调度负责检查液化气体罐车使用证、危险品运送许可证、驾驶证、
5、押运证等有关证件与否齐全、合格,不合格者回绝充装。”而该液氨罐车仅有驾驶证、押运证、操作证、液化气体罐车使用证，未办理危险品运送许可证，手续不全；规定还规定,“来厂车辆必须保证安全阀、液位计、压力表、紧急切断阀、进出口阀、手动放空阀、排污阀的完备、好用,由调度带领氨库操作工进行检查。符合规定由调度填写充装安全许可证并签字，否则不许充装。”而公司提供不出该车的充装安全许可证。以上看出，公司虽然有规定,但未严格执行，安全制度不贯彻,这是发生事故的重要因素。3、有关部门在项目审批和城建规划上把关不严、监督不力;在危险化学品安全管理方面存在漏洞，措施不到位,未能及时督促公司解决安全生产中存在的突出问题
6、,致使辖区行业内同类事故反复发生。例2. 印度博帕尔农药厂甲基异氰酸脂(IC）泄漏事故。1984年12月19日深夜1时，美国设在印度的博帕尔农药厂的由于24加仑水被错误地倒入45吨甲基异氰酸脂(IC)储罐内，使罐内温度忽然升高至38度,压力从5磅升至55磅。维修工试图手工操作来减压，但因罐内压力太大而未成功。3日零时5分,一股浓烈、酸辣的乳白气体（剧毒物甲基异氰酸脂)从一种浮现裂缝的安全阀泄漏出来,到处扩散，120名工人纷纷逃离,只有1名工长在孤军作战中死亡。整个事故导致50多人死亡，12.万人受害，万人撤离,印度方面估计损失20亿美元。事故的教训:1）对剧毒物甲基异氰酸脂泄漏防护措施不当。泄
7、漏后长达3个小时没发出报警；2）厂址选择不当。处在密集居民区,有12万人居住在距工厂只隔一条马路的地方;3)雇员缺少必要的安全常识。甲基异氰酸脂沸点在944，而事故时罐温达到8；此时自动安全阀失灵；洗涤器正在检修，不能经洗涤器排放气体；临时接通软管排放气体燃烧,但持软管者临阵脱逃，只有一种工长坚持工作,但其中毒失去点火能力。例3. 北京东方化工厂油罐爆炸事故1997年6月2日1时,北京东方化工厂操作工开错阀门,将本应卸入B罐的轻质柴油错误地罐到已经满载石脑油的罐中,导致大量石脑油溢出,挥发形成可燃性气体，遇火引起A罐爆炸,并引起乙烯罐的爆炸和整个罐区的大火。事故导致人死亡，9人受伤,20多种1
8、00100米3装有多种化工物料的球罐被毁。直接损失高达3亿多元。事故的教训:1）安全教育不够，从业人员的安全意识淡薄，敬业精神与责任心不强，导致操作失误；2）安全设施存在问题。设备在设计没有避免误操作的技术措施；在发生误操作时，缺少及时发现和信息反馈的技术设施；3）安全管理不力。安全监控、检查机制不力,对公司内各个核心环节不能实行有效的安全监控和检查。例4.货运槽罐车一甲胺泄漏中毒事故199年月3日凌晨时30分,一辆装载2.吨9一甲胺的货运槽罐车,路过江西上饶县沙溪镇时,发生泄漏事故,致使95人中毒，其中人死亡。一、事故过程199年9月3日凌晨2时30分,江西省贵溪县农药厂租用的一辆载满9一甲
9、胺2.4吨的货运槽罐汽车由上海开回厂。路过上饶县沙溪镇时,司机和押运员违背有关化学毒品不得进入居民区的规定,将汽车驶向镇内。由于该镇居民在路旁乱堆石块等建设物料，致使路面很窄。当车偏到左侧强行通过时,其槽罐进料口阀门被树枝撞断。致使大量液态一甲胺蒸气向外喷射，24吨一甲胺在十多分钟内所有泄漏完。顷刻间街区白色毒气浓雾弥漫,波及范畴约2.9万平方米。当时气温高达,又值全县停电。全镇共有900名居民，其中有595人遭受不同限度的毒害。在漆黑之夜，在睡梦中被一甲胺蒸气的窒息性臭味刺激惊醒的居民，纷纷夺门而出，到处奔波呼救。当场有6人窒息死亡。受灾的26户,住院治疗有156人,其中0人重危。在事故中心
10、区的村民，无论男女老幼无一幸免。此外,污染区内的家畜、家禽死亡千余只。树木、禾苗、疏菜全枯萎而死,储存的水果、食物变质毁坏。事故中先后共2人死亡。经济损失200万元以上。本次事故使昔日繁华的沙溪镇变得一片萧条,全镇经济和社会发展受到严重破坏。二、事故因素1.“93”事故惨案是由多方面违章和管理混乱等因素所致。事前未办危险品准运证，押运员未进行安全卫生培训,并且押运员由采购员兼任，采购员未尽押运员职责；槽罐的改造、检查发证系一种部门所为,使槽罐改造后存在隐患，槽罐车自身构造不合理,进口阀高立在罐体上边,周边无护栏;司机违章将危险品罐车开进人口稠密的村镇;道路不畅而强行通过;车上无防护器具,发生泄
11、漏事故后，押运员不能及时进行堵漏,司机也不能立即戴上防护器将车开到旷野无人处，而是弃车逃命。司机系个人运送专业户,外出执行任务前，雇主未对其进行安全教育,不交待注意事项,将汽车开往人口稠密地区;在运送危险品证件不全的状况下，上海某染料化工厂仍予灌装；在司机和采购员没有危险品驾驶证和押运证的状况下,有关部门未进行审查,就签发了准运证,并在杭州市行驶了四条街后方离开。2.本次事故中2.4吨浓度为98%的一甲胺在短短的十多分钟内所有泄漏。当时气温高达37，一甲胺沸点为6.3,故泄漏的毒物同步迅速汽化，导致顷刻间街区毒气浓雾弥漫，毒物汽化限度越大,其污染限度和范畴也越大。当天气候闷热,风速很小，难以迅
12、速吹散毒气,而当时的风向有助于使毒气沿街道扩散，使危害增大。事故在黎明前发生,月初为夏末的季节，当时是逆温气象条件，垂直稳定度大,地面气温下冷上热，上下空气流动很少，加上一甲胺密度比空气大，使毒气滞留在贴近地面的冷空气层中，并紧贴地面向下风方向扩散。本地居民大热天有席地而睡习惯，使呼吸带毒气处在较高浓度,也加大事故危害。3.事故发生后,来势凶猛,病性险恶。本地居民和医疗机构事前毫无准备，缺少自救互救的知识和器材，对突如其来的灾害无法应付。人们在逃生中由于没防护器材,不明上风向,在高浓度的毒气污染区内盲目乱跑，反而增长了毒气吸入量，加重危害。在一种小镇忽然发生近60人中毒就医,其卫生院的医疗力量
13、和器材必然极度局限性，加之医务人员对一甲胺中毒病人的急救知识知之甚少，因此不可避免地导致较高的中毒率和病死率。例5.金陵石化公司南京炼油厂油罐燃烧事故193年月日18时5分，金陵石化公司南京炼油厂油品分厂半成品车间无铅汽油罐区发生空间爆炸,引起罐区地面及310号油罐起火。经156辆消防车、123名消防人员小时扑救，大火于22日1时扑灭。事故操作工、拖拉机驾驶员2人死亡，直接损失.96万元。事故的教训：）误操作导致油品泄漏。操作工在对31号油罐进行加剂循环调和作业时，本应打开31 罐的副出线主控制阀,却错开了311号罐的副出线主控制阀,导致11罐装满的汽油泵入310罐并外溢,在罐区内外大面积扩散
14、，形成爆炸气体;2）安全系统报警没注意。31罐油品外溢后，曾发生声光、计算机报警,都被操作员忽视;3)交接班没到现场。操作员在1时15分发生操作错误,1时并没有按规定到现场进行交接班，错过了发现泄漏的时机;4)拖拉机进厂没被制止。拖拉机进入一级防火防爆区，严重违背安全规定;拖拉机防火安全帽形如虚设，不能起到阻火作用;5）消防设计、审查、施工、验收管理混乱，有些隐患长期得不到整治，半固定的泡沫灭火线底阀未装,延误了救火时机。例6物料泄漏遇高温表面或明火导致事故由于放空管位置安装不当,放空时油喷落到附近2高温的阀体上引起燃烧。又加热渣油带水，可产生突沸现象,渣油从罐顶喷出,粘污了设备及管线,用汽油
15、进行洗刷时被汽油溶解后渗淌到下面的高温管线上引起自燃。 19年英国尼普洛公司己内酰胺工厂的一临时管线破裂，导致大量己内酰胺泄漏,在厂区上空形成大量可燃气体蒸气云,遇明火发生大爆炸，全厂消灭。 173年日本信越化学工业公司氯乙烯生产装置，由于阀门拧断，氯乙烯贮罐内6公斤/ 厘米压力约4吨重的液体，在两分钟内所有喷出，扩散面积达米,氯乙稀蒸气从催化剂的进气口进入到催化剂室内，由于继电器动作打火,引起爆炸,接着全系统发生爆炸。例7.装置内可燃物与生产用空气混合导致事故生产用空气重要有工艺用压缩空气和仪表用压缩空气，如果进入生产系统和易燃物混合或生产系统易燃物料混入压缩空气系统，遇明火都也许导致燃烧爆炸事故。某合成氨装置，由于天然气混入仪表气源管线，逸出后遇明火发生爆炸，因素是这个生产装置的天然气（原料)管线与仪表用空气管线之间有一种连通管，由阀门隔开。天然气压力为2公斤厘米，空气压力为7公斤/厘米2。在一次停车检修后，有人误将此阀打开，使天然气通过连通管进入仪表空气管线，再由仪表的排气管逸出,遇明火引起整个控制室爆炸。易燃物料严禁用压缩空气输送，这是由于易燃物料和空气接触后来，在容器内便会形成爆炸性混合物,一旦遇到明火、高热或静电火花就会发生爆炸。某厂聚氯乙烯生产车间用压缩空气送聚合釜内的物料，
