医疗机构变更申请表

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医疗机构变更申请表医疗机构名称登记号（医疗机构代码）法定代表人（主要负责人）批准文号:医疗机构申请变更登记注册书）第（章）（章）申请日期中华人民共和国卫生部制附表6-1（一）申请变更登记情况项目原核准登记事项申请变更登记事项名称地址法定代表人主要负责人所有制形式服务对象服务方式注册资金（万元）合计：合计：固定 资金固定 资金流动 资金流动 资金诊疗科目床位牙椅备注附表6-2（二）提交文件、证件及上级主管部门意见申请变更登记提交文件、证件申请变更登记理由法定代表人（主要负责人）签字：年月日医疗机械地址：邮编：联系人：电话：上级主管部门签署意见年月日（章）附表6-3-1（三）受理、审查、核准医疗机构变更登记受理通知编号:签字:审 查（调 查、 核 实） 人 员签字:附表6-3-2（核准变更登记事项） 登记号:核准变更登记事项法定代表人（主要负责人） 所有制形式 服务对象 服务方式 注册资金（资本） 诊疗科目床位（牙椅） 备注:签字:签字:主审人 意 见 分管局长 意 见签字:附表6-4（四）核发医疗机构执业许可证及归档、公告情况