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1、肺动脉栓塞症诊断和治疗新进展急性肺栓塞危险分层与治疗中国医学科学院 中国协和医科大学阜外心血管病医院程显声急性肺血栓栓塞症（急性肺栓塞）的临床谱较广，其表现主要决定于肺栓塞的面积、发展速度、原 心肺功能状态、肺血管内皮功能及神经体液反应等。轻者 2-3 个肺段可无任何症状，重者 15-16 个肺段 可发生休克或猝死。病情的轻重直接关系到患者的预后和治疗策略的选择，因此，近年十分重视急性肺 栓塞的危险分层。以下就其有关内容做一简要介绍。一、急性肺栓塞危险分层的血流动力学基础1（一）肺循环阻力增加：如上所述，决定于栓子的大小、并存的心肺疾病和神经体液反应等。后者可 来自血小板释放的五羟色胺，血浆凝
2、血酶和组织释放的组胺等所参与的肺血管阻力的增加。肺泡低氧也 可能部分地引起肺血管收缩，增加肺血管阻力。原无心肺疾病的患者急性肺栓塞肺动脉平均压可接近 40mmHg,而原有肺动脉高压者收缩压可达80mmHg，在重度慢性血栓栓塞性肺动脉高压患者肺动脉压可超 过体动脉压。（二）由于右心室后负荷突然增加，引起右心室急性扩张，运动机能减弱，三尖瓣环扩大致三尖瓣反 流，最后也可发生右心衰竭。当右心室最初受累时血压可维持正常1248小时，给人以血流动力学稳 定的假象，尔后可突然发生对升压药反应不良的低血压和心脏停搏。压力负荷过重引起的右心室增大和 心室间隔左移，致使左心室舒张功能障碍，影响左心室充盈。（三）
3、心室间隔左移 由于压力负荷过重引起右心室增大，心室间隔左移，是心室间相互依赖的表现。 甚至在收缩末期左室开始松弛后，右心室收缩仍在继续，使心室间隔变平，然后凸向左心室腔，伴随室 间隔矛盾运动，改变了正常圆形的左心室腔。由于心室间隔移位引起的左室舒张功能障碍，减少了左心 室的扩张性，损伤了舒张过程的左室充盈，左房收缩大于正常参与的左心室充盈，导致Doppler A波突 出，高于 E 波。（四）当右心室压力升高，室壁张力增加，挤压右冠状动脉，使心内膜下灌减少，心肌供氧下降，引 发心肌缺血及右心室微梗死。血清肌钙蛋白水平升高，右心室负荷过重也使前B-型钠尿肽和B型钠尿肽 含量增加。急性肺栓塞的血流动
4、力学反应可以无任何变化，也可有不同程度的右心室功能不全，伴正常血压、 低血压以及心源性休克、猝死等。二、急性肺栓塞危险分层2 如前所述，因危险分层与患者的预后和治疗方法的选择关系密切，故一旦急性肺栓塞被诊断，即应 进行危险分层。分层可从以下几方面进行。（一）临床评估1. 格式塔（gestalt）方法：整体直观评估。2日内瓦预后评估指数：为8点（分）得分系统，有6 个预后不良指标：癌瘤和低血压各为2 分； 心力衰竭、既往有深静脉血栓形成（DVT）、动脉低氧血症及血管多普勒检查证实有DVT各为1分。积分 越多预后越不好。（二）右心室功能不全的评估1. 体征方面：颈静脉充盈，三尖瓣反流性杂音及肺动脉
5、瓣关闭音（P2）增强。2. 心电图：呈SIQIIITIII型，新的右束支传导阻滞，TV1-4倒置。以上心电图改变多反映大块肺栓 塞引起的右心室扩张。3. 胸部 CT： 肺动脉扩张，与左心室相比右心室增大。4. 放射性核素肺灌注显像： 核素肺灌注缺损占全部肺段数的 30%或以上者，预测右心室运动机能 减弱的敏感性为 92%，小于 30%者多无右心室运动机能减弱3。5. 超声心动图：是分层和右心室功能不全评价的最重要技术方法。可见右心室扩张，右心室/左心 室舒张内经比率1,右心室舒张末径30mm，右心室游离壁（特别是中段）运动机能减弱，右心室功能 下降伴右心室后负荷增加和右心室搏出功下降，多普勒估
6、测肺动脉收缩压升高（30mmHg）,三尖瓣返流 速度2.8m/s，心室间隔左移，收缩期室间隔矛盾运动，左心室舒张充盈障碍（A/E比率1）等4。急 性肺栓塞有以上一项（不包括左心室舒张充盈障碍）即可诊断急性右心室功能不全。根据 209 例连续肺栓塞超声心动图检查发现，急性肺栓塞有以下四种情况：（1）休克或心脏停搏 （13%）；（2）低血压无休克（9%）；（3）正常血压右心室功能不全（31%）；（4）正常血压正常右心室功能 （47%） 5。在右心室功能不全血压正常组中，有6例后来发生了与肺栓塞有关的休克，其中3 例死亡，3 例经溶栓治疗好转。（三）生物标记物：对并发休克的患者已无危险分层意义，而对
7、无休克的患者肌钙蛋白与前B型利 钠肽和B型利钠肽（BNP）有分层价值。肌钙蛋白和B型利钠肽正常者多无右心室功能不全，而升高者右 心室功能可以正常，也可以不正常。有人报道，BNP90pg/ml高度提示右心室功能不全。（四）解剖学： 在 CT 扫描上呈“马鞍状”或近端大的肺栓塞。三. 危险分层与预后从预后的观点，超声心动图检查可把肺栓塞分为3 组：（1）低危险肺栓塞组：血压正常无右心室功 能不全，住院病死率V4%； （2）次大块肺栓塞组：右心室功能不全血压正常，住院病死率为5%10%； （3） 大块肺栓塞组：右心室功能不全伴低血压或心源性休克，住院病死率近 30%6。超声心动图右心室功能 不全是急
8、性肺栓塞早期死亡的独立，强有力的预测因子。超声心动图间接预测因子有三尖瓣反流率增加， 2. 6 m/s 提示肺动脉收缩压升高，中心静脉压增高引起扩张的下腔静脉吸气回陷变小。有报道，右心 室运动机能减弱组肺栓塞复发率为 13%，而运动正常组为 0%。四. 危险分层与治疗（一）右心室功能不全伴血压下降或并发心源性休克的大块肺栓塞组，如无溶栓禁忌证，应积极迅速 地给予溶栓治疗或在某些情况下实施外科血栓摘除术。国内常用的溶栓方案是（1）尿激酶（UK） 20 000 U/体重（kg） /2h,静脉泵入或滴注；（2）重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂（rt-PA） 50100mg/2h,静 脉泵入或滴注。UK
9、 20 000 U/体重（kg） /2h方案，经“全国多中心临床试验”研究，其有效率为86. 1%, 无大出血并发症7。溶栓治疗时间窗通常在肺栓塞发病或复发后 2 周内实施，溶栓治疗开始越早，疗效 越好，每延迟一天疗效下降 0. 8%。溶栓后常规继以肝素或低分子量肝素治疗，同时加用口服抗凝剂（华 发令），后者达到有效目标值后停用肝素。（二）血压正常无右心室功能不全的急性肺栓塞低危险组，如无抗凝禁忌证，应一律给予抗凝治疗。 首先应用普通肝素或低分子量肝素，后者对静脉血栓栓塞症（VTE）的治疗效果至少不比前者差，也不增 加出血发生率。剂量一般按体重给予（如依诺肝素为1mg/kg），皮下注射，每日两
10、次，不需血凝监测。 普通肝素多主张静脉滴注，作用发生得快，停药后消失得也快，这对拟行溶栓或手术治疗的患者十分重 要。我院普通肝素治疗负荷剂量为2 0003 000 U/h,继以1 000 U或15U/kg/h维持。根据部分凝血 活酶时间（aPTT）调整肝素剂量，aPTT的目标范围为对照值的1. 52. 0倍。启用普通肝素或低分子 量肝素后,给予口服抗凝药,最常用的是华法令。华法令与肝素并用通常在5 天以上,直到凝血酶原时 间国际标准化比率（PTINR）达2. 03. 0。VTE标准抗凝期限为6个月，特发性VTE （无手术或外伤诱 因者）或并发肺动脉高压患者，抗凝时间宜适当延长或终身抗凝。有些基
11、因突变的患者，华法邻-对映 体代谢减慢，对小剂量华法令极为敏感。INR过高应减少或停服华法令，可按以下公式推算减药后的INR 值：（INR下降=0. 4+（3. 1X华法令剂量减少的）,必要时可应用维生素K予以纠正。对危急的 INR延长，人体重组Wa因子浓缩剂可安全、迅速地防止或逆转出血。（三）血压正常而右心室功能不全的次大块肺栓塞，是应给予溶栓治疗抑或抗凝治疗，意见尚不一致。 一篇有关的荟萃分析表明，各家结果不一，认为，在未得到更多有价值的资料以前，右心室功能不全本 身并不是溶栓治疗的适应证叽Hamel等报道切，根据单中心回顾性（1992-1997年）资料，128例大块 肺栓塞血流动力学稳定
12、，有右心室功能不全的患者，将其分为两组：（1）溶栓组64例；肝素组64例。 结果溶栓组肺灌注显像好转率为54%，肝素组为42%；两组肺栓塞复发率均为4.7%；出血溶栓组为15.6%， 颅内出血4. 7%，死亡6. 25%，而肝素组无出血和死亡者，结论是对本组患者不支持溶栓疗法。而MAPET-3 双盲试验比较了 256例rt-PA+肝素组与单纯肝素组治疗右心室功能不全无休克患者的疗效。主要观察终 点是死亡或治疗升级（需用升压药）、揭盲、气管插管、心肺复苏及急诊行血栓摘除术。结果显示，单纯 肝素组主要终点发生率为25%，而rt-PA+肝素组为10% （P 0. 006，也无颅内出血发生。而在245
13、4 例肺栓塞患者登记中有304例接受了溶栓治疗，颅内出血发生率为3. 0%，显示两组颅内出血发生率差 别之大。根据欧洲肺栓塞指南和最大一组溶栓试验，建议纤溶治疗不应仅仅限于有休克的肺栓塞患者， 也应用于不增加出血风险，血压正常的右心室功能不全的患者。然而，有人认为如将溶栓治疗扩展到全 部有右心室功能不全血压正常的患者，溶栓将增加5 倍，与溶栓治疗相关的并发症也会增加。明智的选 择是，入院后密切观察，延期做出溶栓决定，对有高风险出血者（包括高龄）应予抗凝治疗，出血风险 较小者应尽早溶栓。根据我们的经验，用UK 20 000 U/kg/2h和rt-PA 50100mg/2h溶栓方案，治疗该 组患者
14、是安全有效的，如无禁忌证，应积极实施溶栓疗法，以尽快恢复肺组织灌注和右心室功能，以及 减少肺栓塞复发。危险分层与治疗策略总结见附图。至于植入下腔静脉滤器，根据美国5451例DVT前瞻性注册登记结 果，目前滤器安装过多，一年内静脉血栓形成的再发和再住院率的可能性增加2. 6倍，因此，应严格掌 握滤器植入的适应证。其主要的适应证是（1）抗凝治疗绝对禁忌证；（2）有效抗凝下肺栓塞复发 110。 而在我国，当前一方面应积极稳妥地开展此项技术，另一方面要严格掌握滤器植入的适应证，以避免走 弯路。危险分层与治疗策略示意图注：BNP B-型钠尿肽 RV右心室 PE肺栓塞参考文献1. Goldhaber SZ
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