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1、谢谢观赏附录A（规范性附录）母婴保健技术服务执业许可申请书母婴保健技术服务执业许可申请表申请单位主管部门申请日期：年月日天津市卫生和计划生育委员会制谢谢观赏填写说明一、本申请表用于本市范围内医疗保健机构申请母婴保健专项技术服务执业许可时用。二、申请机构在填写申请表之前，应仔细阅读中华人民共和国母婴保健法和其实施办法、天津市实施中华人民共和国母婴保健法办法、母婴保健专项技术服务许可及人员资格管理办法、产前诊断技术管理办法、母婴保健专项技术服务基本标准，及相关配套文件规定。三、申请表各项内容，必须实事求是，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。对填写不符合要求、资料不完备的申请表予以退回，重新填写申报
2、。经审查，若填写内容不真实，则取消申请资格。四、除本申请表外，还应附如下申请材料：1、申请开展母婴保健技术服务的可行性报告，主要内容包括医疗机构基本情况和母婴保健技术服务相关建设情况（组织结构、科室设置、人员配备、设施设备、技术力量、管理模式、社会需求与社会效益分析、发展前景等）；2、医疗机构执业许可证正本、副本复印件；3、开展母婴保健技术服务的各项规章制度和操作规范；4、拟从事母婴保健技术服务相关医务人员的执业证书、职称证书和母婴保健技术考核合格证书复印件；5、开展母婴保健技术服务诊疗场所平面布局示意图（仅申请开展母婴保健技术服务助产技术项目时提交）；6、医学伦理委员会成立文件、章程和制度复
3、印件（仅申请开展母婴保健技术服务产前诊断项目时提交）。五、请将申请表及其他申请材料用A4规格纸张打（复）印，按顺序排版于左侧装订成册，并加盖骑缝章。（一）医疗保健机构简况机构名称医疗机构代码机构地址机构类别所有制形式机构评审批准等级联系人联系电话电子邮箱传真申请母婴保健技术服务项目（申请助产技术应注明级别）法士7E代表人姓名性别男女主要负责人姓名性别男女出生年月专业出生年月专业职务职称职务职称最高学历最高学历服务对象（）社会（）内部（）境外人员（）社会+境外人员服务方式（）门诊（）住院（）社区母婴保健（）其他总床其中：厂科专用床位数备注（二）医疗保健机构科室设置情况表（请在（）中划“一）代码诊
4、疗科目备注代码诊疗科目备注(1)01.妇女保健科()06.内科(1)01.01青春期保健()07.外科(1)01.02围产期保健()08.眼科(1)01.03更年期保健()09.耳鼻咽喉科(1)01.04妇女心理行为()10.口腔科(1)01.05妇女营养()11.皮肤科(1)01.06女职工职业保健()12.精神科(1)01.07其他()13.传染科(1)02.儿童保健科()14.麻醉科（手术室）(1)02.01集体儿童保健()15.医学检验科(1)02.02儿童生长发育()15.01常规检验(1)02.03儿童宫养()15.02生化检验(1)02.04儿童心理行为()15.03内分泌检验(
5、1)02.05儿童五官保健()15.04临床免疫(1)02.06儿童康复()15.05遗传检验：细胞检验(1)02.07其他分子检验(1)03.婚检专科()15.06其它(1)03.01男性婚检()16.病理科(1)03.02女性婚检()17.医学影像科(1)04.妇产科()17.01X线诊断专业(1)04.01妇科()17.02超声诊断专业(1)04.02产科()17.03心电诊断专业(1)04.03计划生育()17.04脑电及脑血流图诊断专业(1)04.04内分泌()17.05神经肌肉电图专业(1)04.05生殖健康()17.06其它(1)04.06其他()18.中医科(1)05.儿科()
6、19.其它(1)05.01新生儿急救(1)05.02小儿传染病(1)05.03小儿消化(1)05.04小儿呼吸(1)05.05小儿心脏病(1)05.06小儿肾病(1)05.07小儿血液病(1)05.08小儿神经病学(1)05.09小儿内分泌(1)05.10小儿遗传病(1)05.11小儿营养不良性疾病防治()05.12其他（三）开展母婴保健技术服务相关科室人员配备情况职工总数卫生技术人员数行政后勤人员数妇女职称主任医师副主任医师主治医师医师医士保健科人数儿童职称主任医师副主任医师主治医师医师医士保健科人数婚检职称主任医师副主任医师主治医师医师医士人数女：男：女：男：女：男：女：男：女：男：妇产科
7、职称主任医师副主任医师主治医师医师医士助产士人数儿科职称主任医师副主任医师主治医师医师医士人数遗传职称主任医师副主任医师主治医师医师医士科室人数沁尿职称主任医师副主任医师主治医师医师医士人数扁验科职称主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验员人数医技职称主任技师副主任技师主管技师技师技术贝科室人数护理职称主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员专业人数（四）拟从事母婴保健技术服务人员汇总表序号姓名性别身份证号-术科一技专职称在室所科执业证书编号从事本专业工有无母婴保健技术考核合格证书有合格何时何地作年限或无证书编号取得合格证书注：栏目不够，请另附页（五）开展母婴保健技术服务（婚前医学检查、产
8、前诊断、终止妊娠和结扎手术项目）仪器设备情况设婚前医学检查设备有（数）产前诊断、遗传病诊断设备有（数）（1）妇科检查台、检查床（1）B型超声诊断仪备(2)男、女婚检常规器械(2)普通双目、三筒研究显微镜项(3)听诊器、血压、体重计(3)隔水式培养箱、恒温干燥箱目(4)化验和X光机辅助设备(4)普通电冰箱、普通离心机名(5)其他(5)自动纯水蒸储器、负压吸引器称终止妊娠、结扎手术设备(6)超净工作台(1)手术床、器械台、柜(7)大容量普通、台式高速离心机(2)负压吸引器、冲洗设备(8)低温电冰箱、恒温水浴箱(3)照明灯、紫外线消毒灯(9)低压、高压电泳仪(4)常用消毒药品或制剂(10)恒温水浴摇
9、床、恒温震荡器(5)必备抢救设施及物品(11)普通天平、分析天平(6)手术包(12)PCR热循环仪、液体混合器(7)供血、配血、输血设备(13)磁力力口热搅拌器、酚蒸储器(8)供氧、抢救监护设备(14)三用紫外分析仪(9)消毒设施(高压灭菌锅)(15)紫外分光、荧光分光光度计(10)有关检验等辅助设施(16)酶标仪、同位素检测仪(11)转送危、重病人设备(17)其它注：只在申请项目栏目后填写具体数据，栏目不够请另附页（五）开展助产技术类母婴保健技术服务仪器设备情况（可附页）产科门诊有（数）分娩区有（数）检查床产床皮尺、窥器、无菌手套新生儿床听诊器、血压、体温计、体重秤紫外线灯骨盆外测量器器械台
10、、器械敷料柜照明灯药品柜（抢救药品柜）胎心听诊器急救车多普勒胎音仪冲洗设备胎心监护仪鹅颈灯B型超声诊断仪床档急救箱地灯其他消毒产包新生儿病房备用器械（出口产钳或胎头吸引器、电动吸引器kekeland广钳、卵圆钳、阴道拉钩、新生儿保温箱窥器等产科常用器械）设红外线辐射抢救台输液器、输液架婴儿呼吸机沙袋备婴儿血压计、新生儿体重测量计婴儿磅秤、皮尺蓝光箱新生儿吸痰器（低压）项新生儿氧罩胎心监护仪冷暖设备多日月缶仪目新生儿淋浴设备心肺监护仪冰箱应急灯、氧气瓶、担架车名空气净化器新生儿保温复苏台输液泵新生儿喉镜、气管插管、复苏囊称其他手电筒或应急灯产科病房氧气瓶、担架车常规检查器械静脉切开包多功能胎儿监护仪常规抢救药品抢救车其他心肺监护及抢救药品手术室婴儿沐浴设备手术台、器械台其他多功能生理监护仪手术室麻醉机、麻醉卓
