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1、PKC中国人民财产保险股份有限公司PICC Pfl/PfSHTT 鼻MP CASUALTY QpMPANhf UMITfP中国人民财产保险股份有限公司农民工工资支付履约保证保险投保单NO.投保单号：鉴于投保人已经仔细阅读了中国人民财险保险股份有限公司农民工工资支付履约保证保险条款，并已知悉了保险条款中免除保险人责任的内容（包括但不限于责任免除、投保人被保险人义务、赔偿处理等），愿意以上述条款的约定为基础向保险人投保农民工工资支付履约保证保险，并按本保险合同约定交付保险费，保险人同意按照本保险合同的约定承担保险责任，特立本保险单为凭。投保人名称社会统一信用代码联系人联系方式地址邮编工程项目名称工
2、程项目工期年 月日至 年 月日农民工工资支付 保证金（如有）人民币（大写）资产负债率%企业性质口央企或国企口上市公司口三资企业口新三板挂牌企业口民营企业口地方性交易所挂牌企业口其他施工资质口特级口一级口二级口三级口不分类企业规模口营业收入8亿元以上口营业收入在8亿元至6000万元之间口营业收入6000万元以下口资产总额8亿元以上口资产总额在8亿元至5000万元之间口资产总额5000万元以下被保险人投保人依法招用的农民工反担保情况 （如有）反担保协议编号反担保金额人民币（大写）反担保方式、种 类及覆盖比率口保证金说明：比率：口抵押说明：比率：口质押说明：比率：口保证说明：比率：口其他方式说明：比
3、率：反担保期限月，自年 月 日零时起至年 月 日二十四时止保险金额人民币（大写）保险费人民币（大写）绝对免赔率赔款等待期是否为续保合同是口台保险期间月，自年 月日零时起至年 月 日二十四时止交费形式口现金口转账口其他交费日期：争议处理口诉讼提交仲裁委员会仲裁特别约定1 .本保单承保、理赔、赔款支付以宁波市建筑业企业务工人员工资支付担保管理办法等 文件为依据。2 .索赔时需要提供保单原件、宁波市建筑业企业务工人员工资支付担保管理办法规定的材 料以及本保单所附条款约定的材料。3 .本保单对应被保险人有权提出将本保单涉及赔款赔付至劳动和社会保障管理部门或建筑行 业管理部门指定账户，或由劳动和社会保障管理部门或建筑行业管理部门统筹，指定保险人将赔款赔付至本保单涉及被拖欠工资的被保险人对应账户。保险人已将农民工工资支付履约保证保险所使用的条款（包括责任免除及退保内容）和特投保人声明别约定向本人做了明确说明，本人已充分理解；上述所填的内容均属实，同意以此投保单作为 订立保险合同的依据。投保人签名：保险人（签章）：年 月 日（公司内部作业栏，客户无须填写）业务来源：直接业务口个人代理核初审情况专业代理口口经纪人口兼业代理 网上业务保 意代理（经纪）人名称：见业务员签字：年 月日核保人签字：年月日
