新农合转诊医院证明

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新农合转诊医院证明新农合转诊医院证明 定点医疗机构： 患者姓名 科别 家庭住址 性别 床号 身份证号码 住院号 联系方式 病历摘要： 疾病初步诊断： 转诊理由： 接诊医生签字： 年 月 日 建议转往的定点医院级别或名称： 科主任签字： 年 月 日 医疗机构意见： 患者或亲属签字： 年 月 日 年 月 日 县级合医机构审核意见： 公 章 年 月 日