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1、毕业生临床技能中医内科病例 一号：风寒咳嗽1.病史 （1）姓名：赵某某 性别：男/女 年龄：20岁 （2）SP口述病史：前天，气温突然降低，没有来得及加衣服，今天就觉得喉咙发痒，咳嗽，咳出的痰液稀白，头痛，鼻子不通，流鼻涕，全身酸痛，怕冷，发热，身上没有出汗。2.体征 （1）视诊：SP咳痰稀白，流鼻涕。 （2）触诊：医生触摸SP皮肤，无汗，皮肤温度较正常人高。 （3）舌脉：舌淡红，苔薄白，脉浮或浮紧 二号：肝火犯肺咳嗽1.病史 （1）姓名：王某某 性别：女 年龄：45岁 （2）SP口述病史：咳嗽已经有2周，干咳，痰少，咳嗽时两侧胸部疼痛，咽喉干疼，想喝水，症状随着情绪的波动而加重。2.体征 （
2、1）视诊：SP面红，咽后壁轻度充血。 （2）触诊：医生按压胸部及两侧，SP没有痛苦表情。 （3）舌脉：舌红或舌边 三号：心血瘀阻型胸痹1.病史 （1）姓名：赵某某 性别：男 年龄：50岁 （2）SP口述病史：前天突发胸部疼痛，痛势严重，好像针刺一般，并且疼痛的部位比较固定，疼痛常常扩展到肩背部，发作时间不定，常常一天好几次发作。现在常常口渴，但是不想喝水。2.体征 （1）视诊：SP手拥胸部，并且作痛苦状。 （2）触诊：医生按压左侧胸部时，SP表示疼痛，并且作出疼痛的表情。 （3）舌诊、脉象：舌暗红或紫暗，有瘀斑，舌下瘀筋，脉弦涩或结、代、促脉。 四号：心脾两虚型不寐1. 病史 （1）姓名：廖某
3、某 性别：女 年龄：50岁 （2）SP口述病史：小学老师，平时的工作量比较大，经常没有固定的吃饭时间，休息比较少。一个月前出现了晚上睡不着觉的毛病，好不容易睡着了，结果作了好多梦，很快就醒了，醒后感觉比较累。近一星期来白天精神不好，经常头晕目眩，并且记忆力下降得很快，平时总是感到比较累。2.体征 （1）视诊：SP用手托住腮部，显出疲倦的样子。 （2）触诊：医生进行神经系统检查时，SP按照自己的反应来配合。 （3）舌诊、脉象：舌淡苔薄，脉细无力。 五号：饮食停滞型胃痛1.病史 （1）姓名：李某某 性别：男 年龄：46岁 （2）SP口述病史：前天和朋友去饭店吃饭，喝了很多酒，晚上回家胃就胀痛得很厉
4、害，早上起床泛酸水，肚子很饱胀，恶心，把昨晚吃的都吐了，吐了之后胃痛好很多。今天拉肚子，拉了4次，拉完就舒服很多。2.体征 （1）视诊：SP手捂胃，面部表情痛苦。 （2）触诊：医生按压胃部时候表现痛苦表情（皱眉、抗拒、呻吟），绷紧腹部肌肉。手离开后可放松腹部肌肉。 （3）舌诊、脉象：舌淡红，苔厚腻，脉滑。 六号：寒湿泄泻1.病史 （1）姓名：郑某某 性别：男 年龄：46岁 （2）SP口述病史：在鱼塘工作，工作环境比较潮湿，3天前睡午觉时候忘记关窗户，受风，并且在下午吃了几块冰冻的西瓜。当天就出现拉肚子，大便就像水一样，并且肚子经常叫，还有些头痛，怕吹风，怕冷，手脚发凉，身体乏力，懒动，口淡，胃
5、口不好，不想吃饭。2.体征 （1）视诊：SP以两手抱腹，寒颤，精神欠佳。 （2）触诊：医生在检查腹部的时候，SP说腹部怕冷，要求医生把手搓热后再检查。 （3）听诊：SP在检查前喝一些番泻叶泡茶，在听诊时可以出现较多的肠鸣音。 （4）舌诊、脉象：舌淡红，苔白腻，脉濡缓。 七号： 肝气郁结型胁痛1.病史（1）姓名：王某某 性别：女 年龄：37岁（2）SP口述病史：2天前因与邻居吵架，出现两侧胁肋胀痛，自我感觉走窜不定，疼痛较甚时可以连及胸部、背部。胸闷，饮食不佳，常伴有嗳气，每每在长声叹气后感到较舒服。2.体征（1）视诊：患者性情急躁，常善叹息。（2）触诊：医生双手按摩双侧胁部，表现感到轻松。 （
6、3）舌脉：舌苔薄白，脉弦。 八号：风湿头痛1.病史（1）姓名：高某某 性别：女 年龄：30岁（2）SP口述病史：1个星期前感冒了，发烧，打吊针后退烧了，但是现在头痛得很，怕风，头很重，像裹了毛巾，感觉很乏力，口粘腻，不想喝水，不想吃饭，大便稀。2.体征（1）视诊：SP手扶头部，表情痛苦。 （2）触诊：医生按压头部时候表现痛苦表情（皱眉、抗拒、呻吟），脖子僵硬。按摩后可放松颈部肌肉，并对按摩表示肯定（如“按摩可以舒服一点”）。（3）舌脉：舌淡红，苔白腻，脉濡滑。 九号：膏淋1. 病史 （1）姓名：郑某 性别：男 年龄：38岁 （2）SP口述病史：3天前小便时发现小便颜色为浑浊，如淘过米的水，在小
7、便池中可见有絮状沉淀，上面可见漂浮有一层油脂样物质，有时可见尿中有块状物质和血液，小便时尿道有热赤疼痛感。2.体征 （1）视诊：SP表情痛苦。 （2）触诊：医生按压肋脊点和肋腰点时表现为疼痛痛苦表情（拒按、呻吟、皱眉、躲避）。 （3）舌诊、脉象：舌红，苔黄腻，脉濡数。十号：热淋1.病史 （1）姓名：辛某 性别：男 年龄：53岁 （2）SP口述病史：2天前出现经常想去厕所小便，但是尿量不多，小便时感到尿道灼热刺痛，尿的颜色为黄赤色，下腹部感到胀痛不适。感到身上发冷，自己量体温为37.5，腰部疼痛且接触疼痛加重，大便干结。2.体征 （1）视诊：患者表情痛苦。 （2）触诊：医生按压肋脊点和肋腰点时表
8、现为疼痛痛苦表情（拒按、呻吟、皱眉、躲避）。 （3）舌脉：舌苔黄腻，脉滑数。十一号：痰气郁结型郁 证1.病史 （1）姓名：邓某某 性别：男 年龄：35岁 （2）SP口述病史：平时精神抑郁，近1月来，又出现胸部闷胀不舒服，好像有东西填在胸口，双侧胸胁肋部胀满疼痛，咽喉不舒服，好像有东西塞在咽喉，吞不下又吐不出来。2.体征 （1）视诊：SP精神抑郁不安。 （2）触诊：医生按揉双侧胸胁部时表现为舒服的表情。 （3）舌脉：苔白腻，脉弦滑。十二号：阴虚发热1.病史 （1）姓名：梁某某 性别：男 年龄：45岁 （2）SP口述病史：近1月来常常感觉到发热，常常在晚上热的厉害，体温在37左右波动，平时感到手脚
9、心发烫，心烦，晚上睡着了出很多汗。2.体征 （1）视诊：SP精神疲倦。 （2）舌诊、脉象：舌质淡，脉细弱。十三号：寒湿腰痛 1.病史 （1）姓名：曾某某 性别：女 年龄：40岁 （2）SP口述病史：家住一楼，比较潮湿，3天前睡午觉时候忘关窗户，受风，起床后觉得左边腰冷痛，不能弯腰、转身，按摩后舒服，怕吹风，怕冷，手脚发凉，热水袋敷后腰痛好一点，身体乏力，懒动，口淡，胃口不好，不想吃饭，吃一点就觉得肚子胀。2.体征 （1）视诊：SP手扶左腰，腰部僵硬。 （2）触诊：医生按压左侧腰部时候表现痛苦表情（皱眉、抗拒、呻吟），可稍微收紧腰部肌肉。按摩后可放松腰部肌肉，并对按摩表示肯定（如“按摩可以舒服一点”）。 （3）舌诊、脉象：舌淡红，苔白腻，脉沉缓或沉滑。十四号：肾虚腰痛1.病史 （1）姓名：吴某某 性别：男 年龄：50岁 （2）SP口述病史：从事司机工作30多年，一直有腰痛，近2年来，感到腰痛加重，劳累或坐得时间长就加重，揉一揉或者躺着就舒服一些。上个星期在医院做了个腰椎CT检查，结果说腰椎退行性变。2. 体征 （1）视诊：SP手扶左腰。 （2）触诊：医生按压左侧腰部时候表现舒服表情（如“揉一揉舒服很多”）。 （3）舌诊、脉象：舌淡红，苔薄白，脉弦、沉细。精品 Word 可修改 欢迎下载 精品 Word 可修改 欢迎下载
