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1、附录3人为因素检查表（一）管理体系1. 管理层是否对员工的违章行为或违背操作规程的做法采取默认和置之不理的态度？是否有口头的、非正式的或非书面的操作方法取代书面操作法的情况？ 技术办管理人员对钻井队存在对违章行为有默认的情况。技术管理巡井经常采取口头交待，检查不留书面痕迹。2. 工作环境，如设备、设施总体的整洁和拥挤情况是否维持在一个可接受的程度；或是否习惯性的容忍直到情况不堪忍受？是否有证据表明情况有恶化的趋势？ 南部区块井场受地形限制，设备布局不满足井控要求；3. 是否所有意外事件都已确认（例如：是否存在未经正式调查的关于夜间发生事件的传言）？事故调查报告是否发掘了根本的原因（不是肤浅的或
2、表象的原因）？随后的改进工作是否完成并确认？对发生的钻具断裂事故主要查究现场监控责任，对钻具加工方面存在的本质不安全原因查究不够，事故控制难度大。4. 是否对工艺安全管理的各个要素进行过审查？管理层对做出的建议的反应如何？尚未对设备完整性、质量保证要素进行评审。5. 是否所有的人都理解安全规章？员工是否对其执行负有责任？员工是否充分了解安全的重要性和违反程序的纪律处分？是否有有效的方法来发现和改正由于酗酒或药物滥用造成员工不在工作状态的现象？ 新员工或新转施工水平井的队伍可能不清楚作业流程。6. 是否有有效的方法来发现并更正员工的身体和精神能力已经不能满足生产任务要求的情况？当员工感觉到他们的
3、工作表现可能受过度疲劳影响时，管理层是否有有效的方法来减轻他们的疲劳？人员倒休制度尚不能满足员工需求。7. 有没有方法来识别在某一方面是否存在容易诱发人为失误的情形？如果发现了管理层反应速度如何？8. 员工是否有清晰的、成文的指南判断何时采取措施来关闭一个单元或中断一项行为，以免因为担心事后被质疑决定的正确性而干扰了决策过程？9. 人员变动频率是否维持在可接受的水平？是否有程序控制人员变更，来保持管理和技术队伍的稳定性？ 队伍扩张，人员变动频繁，现场技术员紧缺，技术管理由副队长负责，容易造成管理缺少；操作层新人员增多，操作不熟练，可能因作业不连续，造成复杂。（二）操作规程1. 相关操作的操作规
4、程是否存在？例如开车、停车、闲置、正常运行和紧急情况等？有水平井施工方案。2. 该区域是否确定了主要的紧急情况？是否有相应的程序用于这些事故的控制、与现场应急人员的协调，从而将人员和财产的损失降到最小程度？员工是否能方便的获取并理解使用这些程序？3. 操作规程是否清晰和完整？术语的使用上是否统一并与使用者的理解水平相匹配？ 施工方案中无水平井完井作业施工规程（包括下管柱、悬挂器做挂）；无原钻机试气作业规程;安装封井器的程序不完善。4. 操作规程是否保持更新？是否对操作规程进行例行审查，与使用者的行为进行对照，并进行适当的修订？5. 操作规程的审核和编写工作是否有操作规程使用者的参与？技术方案、
5、操作规程编写工作钻井队长未参加。6. 岗位配备的操作规程是否是最新修订版本？操作规程是否作为受控文件得到维护，严禁未经授权的复制？ 操作规程是没有作为受控文件得到维护；7. 员工获取操作规程是否容易和快速？操作规程是否编有合适的索引？ 操作规程未编有合适的索引。8. 是否有用于核对关键或复杂操作的检查表？检查表是否与操作规程上的指导保持一致？ 无核对关键或复杂操作的检查表。9. 如果程序文件中某些章节的页面带有颜色，纸张的颜色编码是否统一，并被使用者理解？患有色盲的员工是否能辨认这些颜色编码？10. 操作规程是否指出了“为什么这么做”而不仅是“怎么做”？ 操作规程里是否包含了关于危险源的警告、
6、注意事项或解释？大部分程序指出“怎么做”，没有详细说明“为什么做”，11. 是否有“程序陷阱”（也就是说操作是否按照合适的顺序描述，例如在要求的操作步骤前而不是在这之后，给予解释性的警告）？12. 如果同样的工艺或设备有不同的配方或配置，操作规程是否清晰的表述了什么时候和如何使用这些操作指导？是否有检查方法来确保所使用的程序是对应某配方或配置的正确程序？13. 故障排查、工艺异常的响应或应急程序中留给诊断和更正问题的时间是否实际可行？（也就是说，情况是否会在组织起有效的响应之前失去控制？）14. 是否有太多的变更文件（例如检验授权，临时程序）以至于员工无法对每个文件的情况都充分掌握？15. 关
7、于操作规程改动的信息，其沟通的质量和效果如何？（三）培训1. 人员是否理解：a 工艺的潜在危险源和危害？不清楚b 对危险源和危害的防护措施是什么？c 哪些是关键的安全装置、联锁、事故控制设备和管理控制措施？d 为什么设置这些控制措施，以及它们是如何实现控制作用的？2. 进入一个区域的员工，他的培训内容是否同时包括通用的和针对具体区域的安全规章，以及关键的应急程序？3. 是否为各类应急装备提供了培训？4. 纠错恢复程序（在操作失误后启动的）是否包含在综合培训内容内？5. 信息交底和责任交接方面的培训是否组织操作班组一起接受培训？对操作班组在责任交接方面的培训欠缺。6. 培训内容中是否包括不经常使
8、用但是非常重要的技能和知识？水平井培训的内容缺乏现场施工内容。7. 故障排查技巧是否包括在培训内容中？故障排查没有包括在培训内容。8. 操作者是否经过培训能判断出紧急情况的出现？是否组织过符合实际情况的演习以检测对这类事件的反应？9. 某个岗位的培训需求（或应掌握技能）是否准确的反映了该岗位例行和非例行操作的需求？10. 人员是否根据岗位所需的技能进行工作分配？11. 对在职培训的员工是否提供有效的监督和导师计划？12. 是否确定哪些是关键的维修保养程序，这些程序内容是否易懂、准确？（四）任务设计和组织1. 操作人员的工作描述是否清晰明确（例如是否存在责任的交迭或缝隙，由于相关责任模糊不清而出
9、现重要任务被遗漏的可能性）？2. 是否有部分工艺流程存在界面不清的情况进而可能导致责任不清？原钻机下油管由钻井队与井下试油队人员联合完成，存在界面不清导致责任划分不清。3. 当几个不同的任务分配给同一个人时，这些任务能否在一段有限的时间内无人照顾自行运行，以便操作人员将注意力分配给其中的一个任务吗？座岗工又是场地工，可能工作任务冲突，井控座岗出现空当。4. 员工精神和身体上的工作负担是否在合理的水平上（就是说在一个持续几个小时而不会感到过度疲劳的水平上）？如果有高强度工作负担的话，是否局限于较短的时间内，并在两次之间给员工留有充足的恢复时间？5. 工作环境是否会出现长时间不间断的精神或身体上的
10、无动作状态或个人独处情况（例如，在需要时得不到帮助，有离开原处寻求同伴/帮助的冲动，长时间平静无事的看守造成的感觉迟钝）？6. 对于需要持续监看的“系统”（例如：面板、DCS、受限空间内作业、动火作业），是否有一个强制执行的制度确保监控的全面性和不间断性？7. 是否有一些快速、高精度的或高度重复的工作需要手动完成？发生错误的可能性是否因此而增加？失误的后果是否可以接受？8. 手动操作的配料工作（例如给一个反应器加料），是否设计有方法避免加料数量错误或多次重复加料？9. 手工操作的配料工作，是否对原料的称量和计量装置实行控制（就是说根据设定的频率校验精度）？10. 当操作顺序被打断时，是否有辅助
11、手段帮助员工找到他们进行到工序中哪一步？工序一旦混淆其后果是什么？（五）人体工程学1. 关键性的设备控制件（例如停车开关、阀门）是否设置在发生紧急情况时能顺利够触到的地方？（例如，员工是否需要穿过泄漏物料或火场，才能够到紧急切断部件？）2. 使用气动卡瓦，部分钻机开关置于腿部位置；MWD压力传感器安装位置不合理； 部分40LDB死绳固定器设计距钻台3米以上，不便于操作。3. 是否存在部分操作人员的身体状况或能力不适合操作或者佩带应急装备的情况？4. 在设计设施时是否考虑到环境条件（温度、照明和气候）？它们对成功的启动关键或应急装备的影响是否被评估过？考虑了。5. 是否有任何操作需要长时间穿戴过
12、量的或繁重的个人保护装备，造成身体上的束缚或精神无法集中，以至于妨碍操作人员在适当的时间内安全的完成一项操作？6. 对于完成速度是关键因素的任务，空间的拥挤是否对其有影响（例如到紧急情况下紧急切断装置的可及性，撤退路线等）？7. 在设备的周围是否预留了足够的空间以便进行需要的维修任务？（例如，是否因为周围的空间太拥挤而很难拧紧某个法兰上的螺栓？）8. BOP轨道高空无操作台；40LDB钻机底座低，空间小，安装防喷器组拥挤。9. 是否为要求的任务提供了合适的工具？（例如，因为没有人力气够大能拧紧螺栓，易燃气体经常性从某装置的高压换热器里泄漏出来，配置一个液压螺栓紧固器就能解决这个问题。）10.
13、员工在不误动关键按钮的前提下能否方便顺利的跨越、经过操作面板（例如，紧急停车按钮上是否有罩板？如果有，还应保证在紧急情况下，罩板不会限制按钮的使用。）？11. 相同或相似的设备是否容易引起误操作（如：应在A单元进行的工作放在B单元上进行；接错槽车卸货管线。）12. 井控液控管线容易接反。13. 对于关键管道、阀门、罐槽和现场指示灯这类设备，是否有清晰明确的标识？有无专人对这些标识的维护工作负责？责任是否明确？14. 老钻机循环罐上的闸阀无标识。15. 是否有背景噪声或其它的分散/干扰注意力的因素？听力保护装备是否妨碍了交流？16. 员工是否对现有系统自行做出一些改动（可能代表设计中有人员因素方
14、面的缺陷）？（例如：把一块纸板盖在电视屏幕上减轻屏幕反光，或者给不必要的警报喇叭贴上封带。）17. 经常把泵压表、指重表的照明灯挪动。（六）控制系统1. 是否有不必要警报分散了工人的注意力或使得更重要的警报被忽视了？2. 控制方案是否进行了适当的记录归档，使用者是否理解？3. 控制系统的标识用语是否统一并清晰易懂（例如：“0%阀门负载”是否总是代表阀门关闭？）4. 对于警报、警示灯和警报喇叭这样的装置，其外观（声音）在流程的不同区域是否保持统一？5. 如关键的控制器和手动干涉之类的装置是否有可能与普通的控制器相混淆？（提示：观察控制器的布置和互相之间的靠近程度。）6. 发生紧急情况时，当很多警
15、报声同时响起，操作者是否会被搞糊涂？如果是那样，能否采取措施将最重要的警报优先排出？7. 应急措施是简单容易还是复杂困难? 在紧急状态下，一个过于复杂的响应计划不太可能被成功的执行。8. 控制器的设计是否与人的直觉相反或违反了大多数人的习惯？注意：大多数人的习惯指的是在人群中一种根深蒂固的行为风格；例如习惯将顺时针方向认为是关闭阀门的方向。9. 是否有的区域过程控制/警报的颜色或声音用法与其它工段的用法相反？注意：这对调入或调出该区域的工人将是一个很大的问题。10. 用手动控制取代自动控制的判断指南是否清晰和明确？系统能被设置为自动或手动控制模式的条件是否被使用者所理解？11. 是否提供了在正常和异常的情况下正确操作所需的相关信息？12. 在选择报警值时，是否考虑了反应时间（仪器/DCS系统的延迟时间和人的反应时间）？13. 仪器(或视频显示终端)延迟/刷新时间是否太长以至于操作者有可能出现过度调节的问题？14. 是否有有效的方法发现仪器的故障？如果关键仪器给出错误的读数，可能会造成怎样的操作失误？现场没有有效的方法判断仪器测得数据是否可靠，可能造成轨迹失控；无法发现电池爆炸隐患。15. 指示器（(例如条形图表制图笔、刻度盘、视频显示)是否可能卡住，从而导致不能显示工艺的实际参数值？ 钻井指重表二
