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放射卫生技术服务机构资质延续申请表申请机构名称单位性质申请机构地址电 话邮政编码法定代表人职 务专业科室名称负责人电 话 工作联系人联系电话传 真电子邮箱原资质证书编号资质项目及等级 证书有效期限年 月 日至 年 月 日提交资料法人资格证明材料（复印件）；放射卫生技术服务机构资质证书原件；取得放射卫生技术服务机构资质证书四年以来开展放射卫生技术服务工作的总结报告；质量管理手册和程序文件目录；专业技术人员情况一览表；相关仪器设备清单；计量认证合格证书（复印件）；省级以上卫生行政部门规定的其他资料。申请机构法定代表人： （签章） 年 月 日申请机构： （公章） 年 月 日 专业技术人员情况一览表序号姓名性别出生年月职称/职务从事专业专业工作年限 相关仪器设备清单序号仪器设备名称型号计量检定（校准）有效期生产厂家用途数量状态
