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1、 .wd.第一节、体温单体温单为表格式，主要由护士填写，用于记录患者生命体征及其他情况，如体温、脉搏、呼吸、血压、出入量、体重及出入院、手术、分娩、转科或死亡时间等。（一） 楣栏及日期、日数、时间的填写（1） 楣栏：姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号、入院日期。入院日期的填写为年-月-日，例如：2003-01-10。转科/床的填写格式：在楣栏原科室后加箭头“并写上转至的科室/床。例如：患者从消化内科转入胃肠外科，表示为：科室：消化内科胃肠外科，床号：1530。（2） 期：每页第一日填写格式为年月日例如：2003-03-28，其余6天，只填写日期；如遇到新的月份，填月-日；遇到新的年度，填写年
2、-月-日。（3） 住院日数：从入院当天起为第1天，连续写至出院。（4） 手术或产后日数用红笔填写：手术当日写0，次日开场计数，连续填写10天；如遇到第二次手术那么停写第一次手术日期，改写0，依次填写到手术后10天止。（5） 时间：体温单绘制一般4h为一间隔。如：4-8-12-4-8-12或3-7-11-3-7-11，上午、下午隔开。(二)40横线以上的内容填写(用红笔填写)在相应的时间内，纵向顶格填写人院、出院、转入、手术、分娩、死亡，除手术不写时间外，其他均应写出相应时间，要求具体到时和分，转入时间由转入病区填写，转入与转入时间之间的竖折号占一格。(三)40横线以下的内容填写1体温记录法(1
3、)体温每小格0.2(摄氏)。(2)体温用黑(蓝)签字笔填写，黑(蓝)圆点表示口温，黑(蓝)又表示腋温，黑(蓝)圆圈表示肛温。(3)相邻两次体温之间用黑(蓝)线相连，假设体温在粗线上不必连接。(4)物理降30 min后测得的体温，以红圆圈表示，并用红虚线与降温前的温度在同一纵格内相连，下一次再测的体温与降温前的体温相连。如患者高热经屡次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录格式的限制，需将体温变化情况记录在“危重患者护理记录单中。 (5)如体温低于35，那么在35以下用黑(蓝)笔写“体温不升。 (6)患者体温突然上升或下降应予复试，复试符合，在原体温上方用黑(蓝)笔以一小写英文字母“v(veri
4、fied)表示核实。7)患者如拒测或因外出进展诊疗活动以及请假而未测体温，在3435之间用黑(蓝)笔写“拒测、“外出、“请假，前后两次体温断开不连接。2脉搏记录法(1)脉搏记录每小格表示4次。(2)红圆点表示脉搏率(次min)，红圆圈表示心率(次min)。(3)相邻两次脉搏率之间用红线相连，假设脉搏率在粗线上那么不必连接。(4)脉搏率与其他生命体征重叠时的表示法：脉搏率与体温重叠时，用黑(蓝)叉外画红圆圈的符号表示；脉搏率与肛温重叠时，用黑(蓝)圆圈内画红圆点的符号表示；脉搏率与口温重叠时，用黑(蓝)圆点外画红圆圈的符号表示。(5)脉搏短绌表示法：脉搏短绌患者测脉搏的同时必须测心率，并在体温单
5、上描绘结果，以红圆圈表示心率，红圆点表示脉搏，两者之间头尾用红线相连。 3呼吸记录法 (1)呼吸不作常规测试，特殊需要时按医嘱或根据病情需要执行并记录。(2)呼吸次数用数字表示，在呼吸栏相应时间内填写，相邻两次呼吸上下错开，先上后下。(3)人工辅助呼吸的患者用黑(蓝)笔在35以下，相应的时间格内写上“辅助呼吸或“停辅助呼吸。(四)下栏内容的填写(1)下栏内容包括：总人液量、排出量大便(次24 h)、尿量(ml24 h)、其他、血压(mmHg)、体重(kg)、皮试、其他等。(2)下栏各项除皮试阳性用红笔填写(+)外，其余均用黑(蓝)笔填写，因已注明单位，只填写数字即可。(3)总入液量、排出量记录
6、法：根据护理常规或医嘱分次记录时，正确记录于“出入液量记录单(可根据需要自行设计)。 “出入液量记录单应注明入液或排出液类型。每24 h统计一次总量(mL)，并将总量填人体温单下栏的“总人液量、“排出量栏内。观察、测量和记录时，保证时间和量的准确。(4)尿量记录法：如为导尿，尿量那么以“mLc(catheterization，简称c)记录之。小便失禁时用“木符号表示。(5)大便记录法：大便每24 h统计一次，并将大便次数或量填写在体温单下栏相应表格内。如大便失禁或假肛，用“记录之。根据护理常规或医嘱分次记录时，可将次数、量和性状记录在“出入液量记录单内。 灌肠后排便的记录方法：1)灌肠后排便1
7、次，记录为：1E(Enema，简称E)。 2)灌肠后无大便，记录为：0E。 3)灌肠前有1次大便，灌肠后又有大便2次，记录为l2/E。 4)清洁灌肠后大便屡次，记录为：*E。 (6)血压、体重：按护理常规、医嘱或病情测量并记录，每周至少一次。人院时 或住院期间因病情不能测量体重时，分别用“平车或“卧床表示。入院当天应有血压、体重的记录。 (7)其他：根据医嘱或病情需要可将24 h痰量、呕吐量、身高、腹围、特殊治疗等记人其他栏内。(8)住院周数：用阿拉伯数字填写。第二节护理记录单护理记录是护士对住院患者在整个住院期间的病情观察、采取的护理措施以及护理效果的真实、客观、实时的记录。内容包括：患者病
8、情变化及其处理、护理措施执行情况、医嘱执行情况等。护理记录单采用文字式和表格式两种。(一)护理记录书写内容1 首次护理记录 首次护理记录是指患者入院后由护士书写的第一次护理记录，是对人院患者进展首次评估后的记录。患者入院后的首次护理记录书写在“首次护理记录单上。应在患者人院后由责任护士在本班时间内完成。责任护士根据患者所属专科的不同选用不同专科的首次护理记录单，内容主要包括患者的个人资料、护理评估、住院告知、护理重点等。 2病程护理记录 病程护理记录是指对患者住院期间护理过程的经常性、连续性记录，由责任护士书写。内容主要包括病情观察和评估、护理措施和效果评价。护理措施可分类为技术性护理措施、生
9、活照顾性护理措施、心理护理措施、安康教育措施以及向患者交代的有关本卷须知、安康教育执行情况、患者或家属对护理工作的要求等。 3查房、会诊护理记录 护理查房和会诊是护理工作重要的核心制度。在人院、出院、病危病重、特殊检查治疗、手术前一天、术后三天的患者必须有护理查房记录。 护理查房记录由初级责任护士或高级责任护士书写，要表达专科护士或护士长，护理组长的指导意见，并签名。 4手术护理记录 (1)术前护理记录：重点记录对病情的观察，术前准备与核对情况(见本章第六节“术前准备单)，术前访视时向患者交代的本卷须知及心理护理和安康教育执行情况，术前用药和特殊病情变化等。 (2)术后护理记录：重点记录麻醉方
10、式、手术名称、患者返回病室时间及麻醉清醒状态、生命体征、伤口情况、术后体位、引流情况、术后医嘱执行情况等，并继续动态的观察和记录术后病情及术后康复指导、患者情绪变化和对护理的需求等。 5其他各种特殊情况的护理记录 如转科记录(转出记录和转入记录)、抢救记录、特殊检查、治疗、用药前后、死亡记录的定义和书写要求参照?病历书写 基本标准(试行)?(卫医发2002190号)中病程记录的相关局部。 6出院护理记录 出院护理记录包括出院小结和出院指导，其内容包括：人院日期、手术日期、出 院日期、当前患者的安康状况及出院指导等。各级医院也可以根据各自医院的需要和要求设立“出院小结和指导单页。 (二)护理记录
11、书写要求 (1)护理记录的书写时间。特别强调护理记录的“实时性，即随时做随时记。 (2)护理记录的书写场所和方式。随着护理工作站前移到患者身边，护士应该在 病房或任何开展护理工作的场所完成护理记录，以保证护理记录的准确性、实时性。 护士以手写的方式完成护理记录。 (3)护理记录的书写对象。护理记录的书写对象就是责任护士负责，并为其提供责任护理的患者。每一个责任护士每班负责管理的患者数不得超过15人。在一个责任班次下，责任护士负责管理其患者所有护理工作，包括病情观察与评估、治疗、生活照顾、护理文书记录等。 (4)护理记录应能够真实、客观、准确、及时、完整地反映病情。护理记录应反映专业内涵、相关法
12、律法规的贯彻及护理实际效果等。 (5)护理记录应表达整体护理的理念和运用护理程序的方法。 (6)病程护理记录应反映护理工作的连续性，即护士按照护理程序的思路，结合 相应专科疾病护理特点，确定病情观察和评估重点内容，并及时客观地记录所观察到的病情及所采取的护理措施和效果。 (7)同一患者在同一责任护士班次内应该出现多个时问点的记录，定时反映病情及治疗护理动态。 (8)本节提供的“护理记录单(表331)融合了原“一般患者护理记录和 “危重患者护理记录，因此在普通患者和危重患者之间可以不必转换。但人住ICU的患者记录，请参见本章第七节护理记录单(危重患者)记录。 (9)死亡护理记录应注明死亡具体日期
13、与时间，记录时间应当具体到分钟。 (10)夜间均用蓝笔或黑笔记录，护士记录后及时签全名。(11)首次护理记录单和“护理记录单的页码按住院时间顺序连续编制。三护理记录单(通用格式) 1适用范围 适用于所有住院患者。 2内容与格式 护理记录单(通用格式)内容包括患者姓名、性别、年龄、科室、床号、住院病历号(或病案号)、ID号、页码，记录日期和时间，空格栏，特殊情况记录、护士签名等。格式详见表3-3-2。 3书写说明 (1)眉栏局部。 1)眉栏内容按照真实情况填写。 2)日期按照“年一月一日的模式填写，如：20081111。一样的年份只需在每页的起始书写，后续的日期只需书写f“月一日，如：1205。
14、在同一天的不同时间点进展记录时，除首次书写日期外，后续记录只需书写时间，必须具体到分钟(采用24 h计时制)，如“23：10”。 (2)常规局部。 1)血压：单位为mmHg，直接在表格中填人相应数据，不需要填写数据单位，如测得血压为“mmHg，在“血压栏内记录120801J可。 2)脉搏心率：单位为次min，直接在表格中填入相应数据，不需要填写数据单位，在“脉搏心率栏内记录所测脉搏心率次数即可。分子为脉搏数，分母为心率数，可根据需要选用。如只需测量二者其一时，可通过“60和“60分别表示脉搏数和心率数。 3)体温：单位为，直接在表格中填人相应数据，不需要填写数据单位，在“体温栏内记录所测体温数
15、值即可。 4)呼吸：单位为次min，直接在表格中填入相应数据，不需要填写数据单位，在“呼吸栏内记录所测呼吸次数即可。 5)意识：根据患者实际的意识状态，以“清醒、 “嗜睡、 “昏睡、 “浅昏迷、“深昏迷、“意识混浊、“谵妄状态来描述。6)出人量：遵医嘱“记24 h出入量时，只需在相应栏内做简要记录，可不必书写具体药物名称，如静滴5葡萄糖500 mL+IOKCl 10 mL，在“入的“内容栏内记录“静滴， “量栏内记录“510”即可。进食稀饭200 mL，在“入的“内容栏内记录“稀饭，“量栏内记录“200”即可。从腹腔引流管引流出淡红色液体300 mL，记录时，在“出的“内容栏内记录“腹腔引流，
