抗菌药物的合理应用

《抗菌药物的合理应用》由会员分享，可在线阅读，更多相关《抗菌药物的合理应用（8页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、抗菌药物的合理应用一. 抗菌药物合理应用原则 对病原菌有效（李斯特菌，奴卡氏菌等）; 感染部位能达到有效浓度;兼顾病人生理、病理、免疫状况； 药物经济学二. 临床常见抗菌药物0 -内酰胺类抗生素氨基糖苷类 大环内酯类 喹诺酮类药物 其它抗菌药物青霉素类書霉素G半合成一耐酶广谱合青霉素厂一代:头抱醴咻P-内酰胺类一砲菌素二代:头抱咲辛三代:头砲嗟月亏、曲松、他喘.四代:头抱毗岳头霉素类:头砲西丁非典型碳氢霉烯类:泰能卩-内酰胺类单环类:氨曲能-羊1头胞烯类0 -内酰胺类（0 -lactams）抗生素 青霉素类 头孢菌素类 非典型0 -内酰胺类青霉素类青霉素 G半合成青霉素类 半合成耐酶青霉素 半

2、合成广谱青霉素 复合青霉素青霉素G主要使用在链球菌、脑膜炎双球菌、螺旋体、梭状芽抱杆菌等的感染，葡萄球菌及许多革兰阴性菌如大 肠杆菌等大多耐药（产生各种0 -内酰胺酶灭活青霉素G） 半合成青霉素类半合成耐酶青霉素：主要使用于产青霉素酶的葡萄球菌感染，主要品种有苯唑西林、氯唑西林、双氯西 林、氟氯西林，成人每日2-4g。甲氧西林主要用于实验室检测耐甲氧西林金葡菌（MRSA）半合成广谱青霉素：因对各种0 -内酰胺酶的稳定性差，临床使用逐渐减少 阿莫西林：抗菌谱与氨苄西林相似，抗菌活性是氨苄西林的 2 倍，主要用于呼吸道、泌尿道及皮肤软组织 感染。 哌拉西林：对绿脓杆菌、肺炎克雷白菌等革兰阴性菌的抗

3、菌活性相对较强，主要用于临床轻、中度感染， 剂量8-16g/天。替卡西林：对绿脓杆菌作用较好，对其它G-菌作用强于阿莫西林。阿洛西林：对G+，G-及部分厌氧菌均有良好抗菌活性，尤其对绿脓杆菌有明显疗效，成人每日4-8g。 美洛西林：抗菌谱与阿洛西林相似，对绿脓杆菌抗菌活性较强，常用于需氧及厌氧菌混合感染的腹腔和妇 科感染，成人每日 4-8g。复合青霉素一种半合成广谱青霉素加上一种半合成耐酶青霉素：克菌（阿莫西林250mg+双氯西林125mg） 半合成广谱青霉素加上一种0 -内酰胺酶抑制剂头袍菌素一代头抱菌素：头抱唑啉，头抱拉啶二代头抱菌素：头抱呋辛、头抱克罗、头抱丙烯三代头孢菌素：头孢噻肟、头

4、孢曲松、头孢他啶、头孢甲肟、头孢唑肟、头孢地嗪、头孢哌酮、头孢 哌酮+舒巴坦、头孢噻肟+舒巴坦四代头孢菌素：头孢匹罗、头孢吡肟一代头孢菌素对G+菌（除肠球菌、MRSA外）有良好作用，G-菌作用差对0 -内酰胺酶稳定性差半衰期短，不易透过血脑屏障有一定肾毒性常用品种：头孢唑啉，头孢拉啶二代头孢菌素兼顾G+及G-菌（铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌、沙雷菌、枸橼酸杆菌、MRSA、肠球菌等无效）0 -内酰胺酶稳定性增加血半衰期较短，无显著肾毒性 常用品种头孢呋辛、头孢克罗、头孢丙烯三代头孢菌素G-菌作用强，G+作用大多较差 大多数0 -内酰胺酶高度稳定胆汁，脑脊液中浓度高 基本无肾毒性 常用品种：头孢噻肟、

5、头孢曲松、头孢他啶、头孢甲肟、头孢唑肟、头孢地嗪、头孢哌酮、头孢哌酮+舒巴 坦、头孢噻肟+舒巴坦四代头孢菌素细胞膜的穿透性更强0 -内酰胺酶稳定更强，亲和力低 对球菌作用增强常用品种：头孢匹罗、头孢吡肟其它-内酰胺类抗生素头霉素类：抗需氧菌作用与头抱菌素类似；对厌氧菌作用强；适用于需氧、厌氧的混合感染，如盆 腔、腹腔、妇科感染。常用品种：头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦碳青霉烯类：抗菌谱最广，抗菌作用最强；对嗜麦芽窄食单胞菌及洋葱假单胞菌（伯克霍尔德）作用 差。常用品种：亚胺培能、美洛培能、帕尼培能（克蓓宁）。单环酰胺类：对G-菌包括绿脓有强效，对G+菌、厌氧菌无效。主要品种：氨曲南（君刻单） 氧

6、头抱烯类：拉氧头抱（噻吗灵）、氟氧头抱（氟吗宁）B -内酰胺类使用注意事项半衰期短，大多半衰期为0.52小时，需分次给药（头抱曲松为68小时）溶液易分解，现用现配。（青霉素在溶液中，很易形成青霉烯酸+体内蛋白、青霉噻唑蛋白 IgE结合过 敏性休克）（0.1%肾上腺素0.51.0ml肌注）存在交叉过敏氨基糖苷类对G-菌有强效对部分G+菌（葡萄球菌）有效 对厌氧菌无效氨基糖苷类使用注意事项碱性条件下抗菌作用强耳、肾毒性神经肌肉接头阻滞（不能静脉推）大环内酯类对G-、G+菌抗菌活性不强 主要使用在0 内酰胺抗生素无效的非典型病原体：支原体，衣原体，军团菌等喹诺酮类药物是近年来发展最快的化学合成抗菌药

7、物，作用于细菌的DNA旋转酶。对G+，G-菌均有较强的作用，对厌 氧菌也有一定的作用。常用品种诺氟沙星（氟哌酸）、氧氟沙星、环丙沙星、甲氟沙星、左旋氧氟沙星、司 巴沙星、加替沙星、莫西沙星等其它抗菌药物磷霉素：是化学合成的广谱抗生素、作用于细胞壁合成的早期，分子量180,无抗原性，很少引起过敏。 万古霉素（去甲万古霉素）对G+菌有强效，对G-菌无效。注意滴注速度，滴速过快可引起红人综合症。 替考拉宁（他格适）：新的糖肽类抗生素，半衰期长（27-37h），天一次给药，仅用于G+菌感染。 四环素类：四环素、多西环素、米诺环素等林可霉素类：林可霉素、克林霉素等多粘菌素类：多粘菌素B抗真菌药物一、根据

8、其来源、用途及结构可分为如下六类：1、抗菌抗生素：主要有两性霉素和制霉菌素。2、卩坐类抗真菌药(Azole antifungals)包括咪卩坐类抗真菌药和三卩坐类抗真菌药。1) 咪卩坐类抗真菌药(Imidazole antifungals):主要有咪康卩坐和酮康卩坐。2) 三卩坐类(triazole antifungals):主要有氟康卩坐和伊曲康卩坐。3、嘧啶类： 5-氟胞嘧啶4、烯丙胺类(allylamines):主要有特比奈芬(Terbinafine)。5、中草药类：大蒜、土槿皮等。6、专用于浅表真菌感染的外用药如水杨酸、苯甲酸、水杨酰苯胺等。二、根据作用机制大致可分为干扰真菌细胞质膜，

9、影响DNA或RNA合成及影响真菌细胞壁合成三种类型。1、干扰真菌细胞质膜，影响膜稳定性。1) 直接与麦角甾醇结合，影响膜稳定性。 抗真菌抗生素(多烯大环内酯类)包括两性霉素及其衍生物，制霉菌素等。抗生素當醇复合物9破坏质膜渗透性9使真菌体内氨基酸、电解质溢出，菌体死亡。2) 影响麦角甾醇的合成。麦角當醇合成以乙酰辅酶A起始，经过近20步酶促瓜而合成，抗真菌药物主要作用于四个环节:a) 抑制角鲨烯环化酶烯丙胺类(特比奈芬) 造成角鲨烯在质膜上积素，造成膜损伤。b) 抑制 C -去甲基酶： C -去甲基酶是麦角甾醇合成关键一步，需底物专一的细胞色素 P 酶1414450系催化，卩坐类的作用机制就是

10、抑制细胞色素P酶系，三卩坐类对真菌P的选择性比咪卩坐高, 450450尤其是氟康坐对真菌细胞 P 去甲基酶的选择性比对相应的哺乳动物酶系高 10000 倍以450-14上。c) 抑制-还原酶和 9A异构化酶：促使碳正离子形成影响酶活性。1487d) 抑制C -甲基转移酶(合成當醇结构A或B的类似物，与酶紧密结合)。242、影响 DNA、 RNA 合成早期的灰黄霉素因结构与鸟卩票吟相似，竞争性抑制鸟卩票吟进入DNA，影响DNA合成，该化合物也可能 抑制哺乳动物DNA合成毒性大，现已经不用。5-氟胞喀喘95-F服喀喘95-F服喀喘脱氧核昔胞嘧啶脱氨基酶与胸腺喀喘核昔合成酶活性中心共价结合，使其失去

11、催化活性，影响DNA合成。5-Fc也能干扰RNA合 成，使真菌不能合成正常蛋白质，毒性大，易产生耐药，不单独使用。3、影响细胞壁合成壳多糖合成酶抑制剂，如核昔肽类抗生素。如 Polvxins, nikkomycin 等。细胞壁 B 爺聚糖 一 合成抑制剂脂类化合物，如echinocardins 等。、甘露糖蛋白合成酶抑制剂，如prodimicinso两性霉素B两性霉素B是目前临床上抗真菌谱最广的抗真菌药物，对隐球菌、念珠菌、组织胞浆菌、毛霉菌均有较好 抗菌活性，而部分曲菌耐药主要药物学特点：口服不吸收，组织浓度不高，脑脊液浓度仅为血浓度 2-4%蛋白结合率9195%tl/2 为 24h主要经肾

12、缓慢排出毒性大寒战、高热、头痛、恶心、呕吐 肝、肾损害以肾为主低钾，心律紊乱血小板减少给药方法见光易分解9避光逐渐增加剂量，开始1-5mg或0.02O.lmg/kg，逐渐增至0.60.7mg/kg鞘内注射，开始0.050.1mg/次，逐渐增至0.5mg/次，最大不超过1mg/次给药先用注射用水；再加入5%的葡萄糖，不用盐水，每次静滴6h以上，静滴浓度不超过10mg/100ml 有时需加l-5mgDXM及5%碳酸氢钠与5ml (PH4.2)鞘内注射浓度不超过25mg/100ml,并与DXM 起缓慢注射局部用药（超声雾化等）每次510mg，用蒸馏水，不能用生理盐水 咪唑类咪康唑酮康唑氟康唑 对大多

13、数念珠菌、隐球菌有较好疗效，对曲菌、毛霉菌大多耐药主要药代学特点 口服吸收 90%以上 蛋白结合率11% 脑脊液浓度为血浓度的 60% 80%经肾排泄t1/2 2737h给药方法一般第一天400mg,以后每天200mg，但真菌脑膜炎剂量一般需较大（400mg/天可持续给药23周） 伊曲康唑对皮肤真菌有较好疗效，对念珠菌、隐球菌、组织胞浆菌及部分曲菌有较好作用 主要药代学特点口服吸收好，皮肤、水泡液浓度高 脂溶性好，与食物同服增加吸收 蛋白结合率 99%t1/2 1520h，一般每天给药 12 次（200400mg）5-氟胞嘧啶 对念珠菌、隐球菌及球拟酵母菌等具有较高抗菌活性，单用易产生耐药。

14、给药剂量100150mg/kg，口服制剂 t1/2 36h，肾功能不全可延长t1/2 有骨髓抑制及致畸作用 口服生物利用度80%。四、真菌感染的临床地位：真菌感染在免疫受损的病人群体中的发病率逐年增高，主要出现在HIV感染化疗引起的嗜中性白细胞 减少，器官移植引起的免疫抑制，广谱抗生素的滥用以及激素的应用等情况。由于医疗技术的进步，上述 医疗活动正在逐年增加。另外，HIV感染病人猛增，WHO认为到2000年HIV感染人数至少达4千万，80% 以上的HIV感染病人受真菌感染，所以真菌感染病例会逐年增加。五、真菌耐药现象.使用抗真菌药物后其耐药性逐年增加，耐药机理认为主要是由于靶酶改变，造成靶酶改

15、变的原因包括 麦角甾醇合成基因改变，细胞色素P450脱辅基蛋白的变化，异构化酶序列伯改变等。通过PCR扩增、Southern 杂交、RFLP及单链构象多态性（PCR-SSCP）等分析，发现多数是由于基因的点突变。奸娠期抗菌药物的应用药代动力学改变： 吸收：胃排空减慢，吸收减少，达峰延迟，生物利用度不变，吸收过程影响不大-常规剂量 分布：妊娠期血容量增多，血浆蛋白量减少，血药浓度较正常为低-剂量可适当大一点 排泄：血流增速，经肾脏清除加快-略高于一般剂量 代谢：肝脏负荷增加，易发生肝损，四环素、红霉素酯化物应避免使用抗菌药物对胎儿的影响：禁用有致畸及明显毒性药物：四环素类（骨骼影响）、磺胺药（新生儿黄疸）、氯霉素（再障）、甲硝 唑和利福平（早期禁用） 避免使用对母体和胎儿有一定毒性的药物：氨基糖苷类、万古霉素、喹诺酮类药物等较安全的药物： 0 -内酰胺类、大环内酯类（酯化物例外）、磷霉素