重症监护护理质量标准

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1、重症监护护理质量标准一、重症监护一般护理（一） 工作目标。完成生命体征监测及患者生活基础护理。（二） 工作规范要点。1. 严密监测生命体征，定时测量中心静脉压、意识、瞳孔等，发现病情变化，及时通知医师。疼痛患者见疼痛护理。2. 保持静脉通路通畅，24h输液维持者每日更换输液器。长期输液者，应预防静脉炎发生。3. 使用微泵输入血管活性药物时， 应严密观察并记录生命体征， 尤其血压的变化， 及时通知医师并遵医嘱调整输液的速度和药物浓度。4. 定时根据医嘱监测血糖、尿糖、尿比重等，有异常及时通知医师5. 气管切开、气管插管患者，严格呼吸道管理，及时吸痰，保持呼道通畅。6. 按常规落实各项护理措施，保

2、证各种导管通畅、固定、无菌、标识清晰，详细记录引流量及色泽等情况。7. 病情允许时，给予半卧位或遵医嘱。保持患者的舒适和功能体位；根据病情定时翻身、拍背（一般Q2h） ，鼓励清醒患者深呼吸、咳痰，对患者进行四肢被动活动和功能锻炼。8. 对行胃肠外营养者，应严格无菌操作，并作好相应的观察护理。9. 遵医嘱使用约束带患者见约束护理。10. 有专科特殊治疗和护理的患者，按各专科护理常规要求。11. 做好基础护理和生活护理。12. 1 ）保持床单位整洁，一旦污染，及时更换。13. 2 ）若病情许可，每日床上沐浴或擦身1 次，包括洗脚及会阴护理。14. 口腔护理每日23次，洗脸和头发护理每日2次。15.

3、 4 ）协助进食、服药。12. 按时认真书写危重护理记录单， 正确记录出入量， 各种化验数据和用药情况， 准确反映病情的动态变化、所采取的护理措施及效果评价。13. 了解影响患者心理的各种因素，给予心理，进行健康教育。（三） 结果标准。1. 患者安全。2. 护士积极配合医生进行有效的治疗，患者生命体征平稳。3. 基础护理落实到位。4. 护理操作规范、准确。5. 患者 / 家属能够知晓护士告知的事项，对护理服务满意。二、多发伤（一） 工作目标。完成各脏器功能监测，确保患者安全。（二） 工作规范要点。【 病情观察 】1. 呼吸系统监护 呼吸变化：应观察呼吸节律、频率、方式及困难程度，以及其与体位、

4、病情的关系。神志变化：患者出现神志改变，如烦躁不安、嗜睡等，提示存在缺氧和二氧化碳潴留。（ 1 ） 肤色变化：缺氧可使肤色暗淡、发绀。2. 循环系统监护（ 1 ） 意识： 颅内轻度缺血缺氧时， 患者可出现烦躁不安、 胡言乱语； 随着病情加重： 脑 灌注不良，可出现表情淡漠、反映迟钝、意识模糊甚至昏迷。（ 2 ） 皮肤色泽： 皮肤色泽可反应外周循环状况。 微循环灌注不足时患者口唇、 甲床发绀， 皮肤色泽暗淡。皮肤干燥、皱褶提示脱水，而表面张力高、发亮则提示水肿。（ 3 ）体温： 体表温度和中心温度相差较大时， 一般认为是微循环灌注不足的表现。 体表温度监测的部位是体表皮肤， 中心温度监测部位是直

5、肠， 也可通过漂浮导管在血中直接 测得。（ 4 ）尿量：排除肾性或者肾后性原因后，尿量30ml/h 表示组织灌注不足。（ 5 ）脉搏：了解脉搏的力度、频度可大致判断循环功能的状况。3. 肾功能监护：（1） 尿量的监测：应每1530min监测并记录1次。如果心率快，脉搏细速，无创血压为10.64/6.65kPa（80/50mmHg）,且脉压小于3.99kPa（30mmHg）并有进行下降的趋势， 则应每510min测量1次，同时通知医师处理。尿量是估计肾流量和肾排泄功能的有 效指标。 24h 尿量少于 400ml 称为少尿，少于100ml 称为无尿。（ 2 ）尿比重和尿渗透压：它们反映肾小管对水和

6、钠的重吸收能力。尿渗透压正常值为600800mmol/L,当肾功能衰竭时，尿渗透压大于正常。（ 3 ）内生肌酐清除率：它可用于判断肾小球滤过功能。（ 4 ）生化检验：主要是血尿素氮和肌酐， 用以监测肾小球的滤过功能。 血尿素氮正常值为3.2137.14mmol/L ,血肌酊的正常值为88.4176.8科mol/L。4. 中枢神经系统监护（ 1 ） 观察意识的方法是呼叫患者、 询问问题， 了解患者回答问题是否正确。 如呼之有反应但反应迟钝， 为轻度意识障碍；呼之不应或唤醒又睡， 则为较重的意识障碍。患者由昏迷转为清醒，由烦躁转为安静，表示病情好转；相反，患者由意识模糊转而入睡，或一度烦躁不安后突

7、然转入昏迷，表示意识障碍程度逐渐加重，病情恶化。（2） 观察瞳孔大小（正常成人瞳孔成圆形，直径25mmn、双侧瞳孔是否等大对称、对光反应是否灵敏。 一侧瞳孔散大伴对光反应消失和意识障碍， 提示可能发生脑疝； 双侧 瞳孔大小多变、 不等圆、 对光反应差， 提示有脑干损伤； 双侧瞳孔散大、 对光反射障碍， 多为生命末期症状。5. 部分指标的监测。（1） 监测中心静脉压：中心静脉压监测是休克时的重要检测项目，正常值为612cmH2Q中心静脉压低提示可能血容量不足、血管扩张或血管收缩扩张功能失常，中 心静脉压高则提示输液量过多或过快、右心衰竭、 血管收缩、 心包填塞、急性或慢性肺 动脉高血压。（2）

8、漂浮导管血流动力学监测。导管路径为右颈内静脉-上腔静脉-右心房-喉心室-肺动脉分支， 可以监测肺动脉楔压， 能较准确地反映左房的变化。 肺动脉楔压正常值为1.0641.596kPa（812mmHg）肺动脉楔压2.66kPa（20mmHg）提示左心功能不全，肺动脉楔压1.064kPa（8mmHg）提示相对血容量不足。（ 3 ）动脉内置管连续监测动脉压、 平均动脉压。 动脉压和平均动脉压可以迅速而直观地反应瞬时动脉压力，较无创伤压力监测更精确。【 专科护理】1. 保持呼吸道通畅，必要时立即给氧吸入， 以减轻组织缺氧状况，严格无菌操作，定时翻身、拍背，给雾化吸入，促进排痰，防止肺部感染。气管切开者按

9、气管切开常规护理。2. 严密观察尿量，准确记录 24h 出入量，多发性损伤早期由于肾上腺皮质类固醇分泌急剧增加，血钾常排泄过多，大量失血，不能进食和脱水剂的应用，使血钾丢失，为防止电解质紊乱，见尿补钾。必要时测尿比重。3. 使用升压药者，正确给药并加强观察, 及时记录。4. 注意保暖，根据病情给予适宜体位。神志淡漠或昏迷者，见昏迷护理。5. 根据患者受伤的不同部位， 密切观察相邻脏器的功能变化， 对严重威胁生命的损伤应及 时发现病情变化，及时通知医师，及时处理，抓紧时机积极治疗；6. 减轻脑水肿，降低颅内压。（三） 结果标准。1. 患者安全。2. 护士积极配合医生进行有效的治疗，患者生命体征平

10、稳。3. 及时发现患者病情变化，积极抢救。4. 护理操作规范、准确。5. 患者 / 家属能够知晓护士告知的事项，对护理服务满意。三、多脏器功能衰竭（一） 工作目标。完成各脏器功能监测，及时救治，挽救生命。（二） 工作规范要点。【 病情观察】1. 体温：MOSF伴各种感染，当严重感染合并脓毒性休克时，口温可达40c以上而皮温可低于35以下，提示病情十分严重，常是危急或临终表现。2. 脉搏： 了解脉搏快慢强弱， 规则与否和血管充盈度及弹性常反映血容量、 心血管功能状态，应注意交替脉、 短绌脉、奇脉等表现。尤其要重视次数和缓慢脉象其提示心血管衰竭。3. 呼吸：注意快慢、深浅、规则与否等。观察是否伴有

11、发绀、哮鸣音、“三凹征”（即出现胸骨上窝、锁骨上窝、 肋间隙内陷）强迫体位及胸腹式呼吸变化等。 观察呼吸道是否通畅、有无呼吸困难。4. 血压：常发生心功能不全，使血压下降，造成微循环淤血，动静脉短路开放，血沉分布异常、外周组织氧利用障。5. 意识：时出现脑受损时表现为 嗜睡、意识朦胧、澹妄、昏迷等，观察瞳孔大小、对光和睫毛反射，注意识别中枢性或其他原因所造成的征象。6. 注意尿量、色、比重、酸碱度、尿蛋白和尿肌酐的变化、警惕非少尿性肾衰。7. 皮肤：注意观察皮肤颜色、温度、湿度、弹性、皮疹、出血点淤斑等，观察有无缺氧、脱水、过敏、DIC等现象。8. 观察有无胃肠胀气、应激性溃疡、消化道出血等,

12、 发现问题 , 及时通知医师, 及时处理 ,及时记录。【 专科护理】1. 呼吸系统功能障碍护理：（ 1 ） 保持良好的通气， 维持足够的气体交换， 有效清除气道内分泌物， 保持呼吸道通畅， 必要时可以呼吸机辅助呼吸。（ 2 ） 呼吸道充分湿化的基础上，应作好体位引流，定时翻身、叩背、吸痰, 预防各种吸入性肺炎。（ 3 ） 严格无菌操作, 呼吸机管道每日更换消毒， 医护人员操作前后洗手， 防止交叉感染。（ 4 ） 机械通气患者护理见机械通气护理。2. 循环系统功能障碍的护理：（ 1 ）持续床边心电、血压及血氧饱和度监测，加强循环系统基础监测，重视心肌保护，防止心肌缺氧，确保心肌氧供需平衡，减轻心

13、脏前后负荷。（ 2 ）中心静脉导管的护理：中心静脉导管置管成功后， 观察导管外露部分的长度， 做好记录；保持管道通畅，必要时遵医嘱用肝素液冲洗管道， 预防堵管；按时更换敷料， 若敷料有渗血及污染应及时更换；观察穿刺处有渗血、感染，检查导管有无滑脱等。（ 3 ） 胃肠功能障碍的护理： 因胃肠道粘膜屏障功能损害导致粘膜充血、 水肿糜烂、 渗血、 应激性溃疡，引起上消化道出血。创伤后 4872h是发生应激性溃疡的高峰，因此，在 此期最好常规放置胃管，以便于观察胃液及出血情况，观察胃液量、色、 pH 值的变化， 避免使用刺激性药物或食物。控制高糖血症，加强胰岛素的治疗和护理。3. 肾功能障碍的护理：（

14、 1 ） 准确严密记录出入量，肾功能障碍时，患者的饮食及进水量， 输注液体量， 呕吐物 及大小便量均应正确记录， 严格控制入液量。 一旦出现肾功能衰竭， 立即停用甘露醇及 肾毒性药物，必要时进行血液透析治疗。（ 2 ） 观察腹水、水肿消退情况，每d 测体重、量腹围，以量出为入，宁少勿多为原则，特别是用于利尿剂还无尿量增加，应减慢输液速度和控制输液量。4. 若患者出现循环系统衰竭时，需及时调整药物浓度和输注速度，注意观察血压、心率、心律变化，保护心肌。有计划完成每d输液量，防止输液过多加重心力衰竭，适量使用强心利尿剂及血管扩张剂，如西地兰、多巴胺、酚妥拉明等，提高心肌收缩力，减轻心脏前后负荷，改

15、善心功能，并注意用药后反应，如洋地黄毒副作用等。5. 给予营养支持，维持水、电介质平衡。（三） 结果标准。1. 患者安全。2. 监测各脏器功能并记录。3. 及时发现患者病情变化，积极抢救。4. 护理操作规范、准确。5. 患者 / 家属能够知晓护士告知的事项，对护理服务满意。四、挤压综合征（一） 工作目标。缓解急性期症状，确保生命安全，增加患者舒适度。（二） 工作规范要点。【 病情观察 】1. 严密观察生命体征，心率、血压等的变化。2. 加强神经系统的观察：如神志及瞳孔的变化。3. 尿量， 观察尿液的色、质、 量。损伤肌肉渗出变性肌红蛋白与氧合肌红蛋白均自肾脏排出，发生肾微循环障碍导致肾功能衰竭时，可表现为急性功能性少尿。4. 注意肿胀肢体的观察，检查足背或桡动脉搏动情况。【 专科护理】1. 患肢外固定处与身体受压处皮肤有无红肿、水疤、 破溃， 有无胶布过敏反应，骨牵引针孔有无红肿、脓液渗出，外固定装置是否有效，夹板松紧度是否适宜，石膏有无断裂、石膏筒内肢体是否松动或挤压、 牵引重量是否适宜、 牵引滑轮是否灵活、 牵引锤是否落 地等。2. 肢端血