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1、财政支出项目绩效评价自评报告（年度）评价类型：阶段评价结束评价评价方式：直接组织评价委托评价项目名称：项目编码：项目承担单位项目承担单位机构代码：项目主管部门（公章）填报日期：年 月日市（或x县、寸）项目绩效评价自评报告（ 编写提纲 ）一、项目概况（一）项目背景资料 。 简要说明项目名称 、 主要内容和用途 （主要解决的问题 ）、 资金来源与预算安排 、项目历年安排等情 况。（二）项目资金细化分配情况 。说明项目资金分配方法 （ 如 竞争性分配 、因素分配等方法 ）。（三）项目政策依据 。 简要说明项目符合政府和本部门中长 期规划 ， 符合中央 、省（ 市 、县） 政府有关政策情况 。二、项目
2、绩效目标和绩效指标设定情况 主要说明项目年度预期绩效目标 、 绩效指标设定情况 。三、项目实施绩效管理情况（ 一）计划制定和落实情况 。说明是否制定详细可行的项目 实施计划 ， 是否按实施计划具体落实 。（ 二）执行绩效监控情况 。说明项目执行中绩效信息收集利 用和执行中绩效管理情况 。（三）资金管理情况 。 说明资金到位 、自筹资金落实和实际 支出等情况 。（ 四）绩效管理制度建设及执行情况 。说明项目绩效管理制 度建设和执行情况 。（五）风险管理情况 。 如果项目实施中存在影响绩效目标实 现的风险因素 ， 说明处置预案和处置情况 。四、项目绩效自评及评价结果 （重点 ）（ 一）项目自评组织
3、情况 。说明项目自评资料收集 、自评过 程 、自评工作管理组织等情况 。（二 ） 评价结果 。重点说明以下几项内容 ：1. 管理绩效自评 。 说明项目管理绩效评价得分和等级情况 。2. 结果绩效自评 。 说明结果指标绩效自评和得分情况 ， 针对 指标完成情况进行绩效分析 ， 重点说明经济 、社会 、政治效益及 对环境和社会可持续性影响等情况 。3. 综合绩效评级 。说明综合管理评价和结果评价的结果， 得出的项目综合绩效评价等级情况 。（三）绩效评价结果应用 。重点说明应用绩效评价结果 ， 改 进管理 、 合理预算安排 、实施奖惩和问责以及对绩效评价结果公 开等情况 。（ 四）项目存在的问题和建
4、议 。主要描述项目实现绩效目标 过程中存在的问题和采取的改进措施 ， 项目实施的经验 、教训和 建议。五、附件（一）附表 （表格附后 ）。（二 ） 其他资料 。主要包括以下几项内容 ：1. 相关单位项目验收报告和财务审计报告复印件。2. 项目实施过程中各项管理制度 。3. 辅助说明事项的图片 。4. 评价主管部门要求提供的其他相关资料 。财政支出项目绩效评价自评汇总表部门：（章）项目编码项目单位项目名称金额（万元）是否采用简易评价简易评价理由绩效自评综合得分绩效自评综合等级专业word可编辑财政支出项目绩效评价自评汇总表填写说明一、此表由预算部门 （单位 ）根据各项目自评情况填写 ，并加 盖预
5、算部门 （单位）公章 。二、项目单位 ： 填写具体承担项目的单位 。三、是否采用简易评价 ：采用简易评价的填 “是 ”，其他填 “否 ”。 如采用简易评价需说明理由 。四、绩效评价综合得分和绩效评价综合等级根据各项目具体自 评结果填写 。亠、项目基本情况表单位：（万元）项目名称项目编码项目负责人负责人职务负责人电话项目单位主管部门政府收支分类科目项目类型项目计划实施时间年月日计划完成时间年月日项目实际实施时间年月日实际完成时间年月日项目自评开始时间年月日自评结束时间年月日1、项目资金明细表单位：万元项 目 资 金 来 源资金来源项目计划安排实际到位实际支出总资金当年资金总资金当年资金总资金当年
6、资金合计中央转移支付省级预算资金市县配套资金项目承担单位配套资金银行贷款其他资金项 目 资 金 支 出支出明细内容规格型号计量单位数量单价（元）总金额合计备注项目资金来源和支出需要说明的情况等三、项目管理绩效自评表项目名称管理绩效指标分值执行情况描述得分扣分原因立项疋位（30 分）战略规划编制7绩效目标设立7绩效指标设定7绩效论证评估9预算编制（10 分）绩效预算编报10组织实施（30 分）计划管理6绩效监控9风险控制3资金到位情况6绩效制度建设6绩效评价（30 分）自评工作组织10自评报告10评价结果应用10得分合计100评价等级有效基本有效一般无效专家签字（非专家评价项目，由部门项目评价负
7、责人签字）:四、项目管理绩效评分汇总表项目名称管理绩效指标平均分专家1专家2专家3专家4专家5专家6立项定位战略规划编制绩效目标设立绩效指标设定绩效论证评估预算编制绩效预算编报组织实施计划管理绩效监控风险控制资金到位情况绩效制度建设绩效评价自评工作组织自评报告评价结果应用总得分评价等级有效基本有效一般无效注：专家”指参与打分的评价组成员，须填写姓名。凡不便于定量评价的项目，须外聘专家 进行评价，专家数量由部门根据项目情况酌情确定，一般在5-10名之间；对确实不必要聘请 专家即可准确衡量绩效的项目，可说明充足原因后自行评价，此表不再填写。五、项目结果绩效自评表项目名称绩效评价指标分值预期目标实际
8、结果得 分产 出 指 标（产出一）（产出二）（产出三）（产出四）效果指（效果一）（效果二）标（效果三）（效果四）得分合计100评价等级成功比较成功基本成功不成功专家签字（非专家评价项目，由部门项目评价负责人签字）:六、项目结果绩效评分汇总表项目名称评价指标平均分专家1专家2专家3专家4专家5专家6产 出 指 标（产出一）（产出二）（产出三）（产出四）效（效果一）果指标（效果二）（效果三）（效果四）总得分评价等级成功比较成功基本成功不成功注：专家”指参与打分的评价组成员，须填写姓名。凡不便于定量评价的项目，须外聘专 家进行评价，专家数量由部门根据项目情况酌情确定，一般在5-10名之间；对确实不必
9、 要聘请专家即可准确衡量绩效的项目，可说明充足原因后自行评价，此表不再填写。七、项目绩效自评综合意见表项目名称综合绩效等级优良可差评价综合意见需要说明的问题项目单位单位名称（公章）：负责人（签字）：年月日八、项目绩效评价审核表评价组成员姓名身份证号专业职称单位签字评价组负责人：（签字）年月日中介机构单位名称（公章）：负责人（签字）：年月日主管部门审核意见负责人（签字）：年（公章）月日财政厅预算主管处审核意见负责人（签字）：（公章）年月日财政厅预算绩效管理处审核意见负责人（签字）：（公章）年月日绩效自评报告附表填写说明一、封面（一）项目名称：按财政部门预算批复文件的项目名称填写。（二）项目编码：按财政项目库编码填写。（三）项目承担单位：填项目的具体组织实施单位（如果是多个单位承担的项目,填牵头单位名称）。（四）项目主管部门：填该项目的立项审批主管部门的部门名称，在此盖章以示绩效评价报告经主管部门审核。（五）项目承担单位组织机构代码：按照质量技术监督部门颁发的单位组织机构代码证填写。（六）评价类型：阶段评价”指跨年度项目且下年度预算继 续安排资金的项目，结束评价”指非跨年度项目或跨年度项目已 经完成投资，下年度预算不再安排资金的项目 。二、项目基本情况表（一）项目负责人：为该项目的具体负责人员。（二）项目收支科目和项目类型：按照预算文本内容填写。三、项目管理绩效自评表（一）
