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1、尘肺病报告卡表 号：卫统33-1表 制表机关：卫生部 批准机关：国家统计局 批准文号：国统制2010号 有效期至：2012年身份证号：X线胸片号*卡片序号省（自治区、直辖市）地、市县乡镇用人单位 基本 信息名称通讯地址邮编联系人联系电话经济类型行业企业规模1大型2中型3小型4不详病人来源体检机构诊断机构其他姓名性别1男2女出生日期年 月曰开始接尘日期年 月曰统计工种尘肺种类实际接尘工龄年 月合并肺结核 诊断I期年月 日1 是2.否报告类别1新病例2死亡病例3晋期病例4调出病例5调入病例合并肺结核诊断II期年月日1是2否诊断III期年月日合并肺结核1是2否调出省：死亡日期年月日死因诊断机构：单位
2、负责人：报告单位（盖章）：报告人：报告日期：年月 日*非必填项填卡说明1. 制卡目的：根据中华人民共和国中华人民共和国职业病防治法和中华人民共和国尘肺 病防治条例，为及时掌握我国尘肺病发病动态，为进一步制定尘肺病防治计划提供决策依据而制定 本报告卡。2. 统计范围：我国境内一切有粉尘作业的用人单位，在统计年度内有首次被诊断为尘肺病的劳 动者，或尘肺晋期病例、调入（出）本省的尘肺病患者和尘肺死亡者均应填卡报告。在岗的非编制 职工确诊为尘肺病也应填卡报告。3. 填卡单位及报送日期：尘肺病新病例、晋期诊断病例由依法承担职业病诊断的医疗卫生机构 报告，在作出诊断15天内填卡网上直报。尘肺死亡病例和调入
3、（出）本省的尘肺患者由用人单位填 卡报告所在地负责职业病危害因素监测的职能机构。疑难转诊病例一律由转诊单位进行报告。本卡 实行半年汇总、分析制度，省（自治区、直辖市）负责职业病危害因素监测机构应于同年的7月5 日前和次年1月5日前完成审核、确认、上报。4. 指标解释（1）卡片序号：自动产生20位个人序号。每名尘肺患者终生只能有一个卡片序号。（2）经济类型：系患者所在单位的经济成分。详见“全国健康危害因素信息监测系统使用说明” （职业病专业）参考资料1经济类型编码。（3）行业：详见参考资料2行业编码。（4）企业规模：分大型、中型、小型、不详。（5）病人来源：分体检机构、诊断机构和其他。单选（6）
4、报告类别：单选项。新病例：当年确诊的新病例于当年死亡或是死后诊断的新病例，报告 类别都首选新病例，同时填写死亡日期。调入（出）患者必须是因工作关系调入（出）本省（自治 区、直辖市）的尘肺患者。职业病报告卡表 号：卫统 33-2 表 制表机关：卫生部 批准机关：国家统计局 批准文号：国统制20105号 有效期至：2012年不含尘肺病、放射性疾病）身份证号：卡片序号省（自治区、直辖市）地（市）县乡镇名称用人单位通讯地址：邮编：基本联系人：电话：信息经济类型行业企业规模1大型 2中型3小型 4不详病人来源体检机构诊断机构其他姓名性别1男2女出生日期年月日职业病种类：具体病名中毒事故编码同时中毒人数统
5、计工种专业工龄年月接触时间天小时分 （适用于专业工龄不足1个月者的急性职业病患者）发生日期年月日诊断日期年 月曰死亡日期年月日诊断单位填表日期：年月日填卡说明：1制卡目的：依据中华人民共和国职业病防治法有关职业病报告的规定，为掌握我国职业 病发病动态和进一步制定职业病防治计划提供决策依据而制定本报告卡。2. 统计范围：我国境内一切有职业病危害的用人单位。本报告卡适用于确诊新病例和死亡病例 的报告。3. 填卡单位及报送日期：慢性职业病(包括慢性职业中毒)由依法承担职业病诊断的医疗卫生 机构在患者确诊后15天内填卡网上直报。职业病死亡病例由用人单位填卡，报告所在地负责职业病 危害因素监测的职能机构
6、。属于紧急报告范围的职业病危害事故，按照突发公共卫生事件或中暑(高 温)医学应急预案的报告时限和程序进行报告，同时把个案纳入常规的月统计、汇总范围。省(自 治区、直辖市)负责职业病危害因素监测的职能机构应于下月10日前完成急性职业病审核、确认和 上报。省(自治区、直辖市)负责职业病危害因素监测的职能机构应分别于同年7月5日前和次年 1月5日前完成慢性职业病审核、确认和上报。4 指标解释(1) 卡片序号：自动产生20位个人序号。(2) 经济类型、行业、：详见参考资料1、2(3) 企业规模：分大型、中型、小型、不详。(4) 病人来源：分体检机构、诊断机构和其他。单选(5) 职业病种类、病名：根据现
7、行的“职业病目录”分为九类(不包括职业性放射性疾病)， 详见参考资料6-职业病目录编码。(6) 统计工种：分为操作工、辅助工、其他。(7) 专业工龄：指开始接触某种有毒有害作业到确诊为该种职业中毒或职业病时实际接触时间 的累加。(8) 中毒事故编码：凡发生中毒事故均需编码，不论事故累及人数多少。7位，即前4位为年号 后3位流水号。(9) 同时中毒人数：指同时、同地暴露于同一种或同几种毒物下的劳动者的健康受到损害，而出 现不同程度的相同临床表现，被确诊为某种毒物中毒的人数。(10) 接触时间、发病日期：适用于急性职业病患者填写。慢性职业病例划 示之。农药中毒报告卡表 号：卫统33-3表制表机关：
8、卫生部 批准机关：国家统计局 批准文号：国统制20105号 有效期至：2012年省（自治区、直辖市）地、市县乡（镇）村卡片序号身份证号*姓名性别1男2女年龄岁中毒农药名称中毒农药种类中毒类型1生产性自用2生产性受雇3生活性误服（用）4生活性自服转归1治愈2好转3死亡诊断日期年月日死亡日期年月日诊断单位（盖章）：单位负责人：填表人：填表日期：年月 日*非必填项填卡说明1制卡目的：依据国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）、农村农药 中毒卫生管理办法（试行）和有关法律、法规的要求，为预防、控制农药中毒防治工作提供依据， 保障农业劳动者健康而制定本报告卡。2统计范围：在农、林业等生产活
9、动中使用农药或生活中误用各类农药而发生中毒者（不包括 食物农药残留超标和属于刑事案件的中毒患者）。本报告卡不包括生产农药而发生中毒者。3填卡单位及报送日期：本报告卡由最初接诊农药中毒患者的医疗卫生机构，在患者确诊后 24小时内填卡网上直报，由负责职业病危害因素监测的职能机构分级审核和确认上报。本卡实行半 年汇总分析制度，省（自治区、直辖市）负责职业病危害因素监测机构应分别于同年7月5日前和 次年1月5前完成审核、确认和上报。4指标解释（1）身份证号：为非必填项。填了身份证号，即不填性别和年龄。（2）年龄为实足年龄。（3）中毒农药名称：指引起患者中毒的农药名称。若同时使用两种以上混配的制剂农药，
10、或 是两种以上自配农药，应填写每一种农药的具体名称。（4）中毒农药类别：根据参考资料7-农药类别编码，进行归类、录入。省 市(地) 县 乡镇卡片序号 一、基本情况：1事件编码：口口口2发生事件单位：3地址：邮编：4电话：5经济类型：6行业：企业规模：大口中口小口不详口二、事件情况：1发生日期： 年 月 日2发生场所：3毒物名称：(1)空气中浓mg/m3(2) 空气中浓度mg/m3(3) 空气中浓度mg/m3(4) 空气中浓 mg/m34产品名称：5中毒情况：接触人数 发病人数确诊人数 其中死亡人数6现场初步急救：无口有口主要急救措施：7职业病报告： 无口有口报告单位：三、 事件原因：1无“三同
11、时”口2无卫生防护设备或效果不好口3设备跑、冒、滴、漏口4无个人卫生防护用品或使用不当口5无或违反安全操作规程口6违章指挥、违章操作口7无职业卫生教育和危害告知口 8产品包装或作业岗位无警示标志口9.首次使用，未报送毒性鉴定资料和注册登记口10其他口四、事件经过(事件起因、救援过程和患者主要临床表现。可加附页)：五、事件控制措施：1警告2限期治理3责令停产停业4封存发生职业危害事故的原材料和设备5严格落实上岗前、在岗期间职业卫生知识培训6其他负责处理事件单位(签章):单位负责人:报告人:报告日期： 年 月 日填卡说明1. 制卡目的：依据职业病危害事故调查处理办法的规定，为及时掌握和控制重大职业
12、病危害事 故而制定本报告卡。2. 统计范围：凡一起急性职业病危害事故，同时发生10人以上(含10人)或死亡1人、职业 性炭疽1人以上(含1人)，均属重大以上职业病危害事故。应按照突发公共卫生事件的报告程序进 行报告。个案病例必须纳入常规月统计报告。3. 填卡单位及报送日期：本报卡在确认突发公共卫生事件终止后2周内，由发生事件单位属地 的各级负责职业病危害监测的职能机构进行网上直报。4指标解释(1) 本报告卡有选择项：在所选择项目方框内划“ ”，如 。(2) 编码：自动产生20位序号。(3) 事件编码7位(年号4位流水号3位)，为重大职业中毒事件的序号。(4) 经济类型、行业详见参考资料1、2。
13、企业规模分大、中、小、不详。(5) 毒物名称：填报引起重大职业病危害事故的具体毒物名称。职业危害因素名称详见参考资 料8职业病危害因素分类目录编码之2化学毒物。(6) 接触人数：指在一起急性职业病危害事故中，同时暴露于该毒物的人数。(7) 发病人数：指在接触人数中，因受同一毒物影响而出现不同程度临床症状的人数，包括疑 似病例。(8) 确诊人数：指在发病人数中，根据职业性急性某种毒物诊断标准，而被确诊为某种毒物中毒的人数。(9) 死亡人数：包括在现场、抢救途中死亡和到医疗卫生机构尚未采取任何急救措施已死亡的患、者。有毒有害作业工人健康监护卡表 号：卫统35-1表制表机关：卫生部批准机关：国家统计
14、局批准文号：国统制20105号有效期至：2012年监测单位：监测单位编码用人单位：用人单位编码、用人单位信息:1、通讯地址：2、邮编：3、联系人：4、电话：5、经济类型：6、行业：7、企业规模1大 2中 3小 4不详8、职工总人数生产工人数接触有毒有害作业人、职业健康监护情况禁忌证职业危害因素名称接触人数 应检人数 实检人数 疑似人数调离人数*人数*填卡单位：单位负责人（签名）：填卡人：体检日期年月日*非必填项。填卡日期：年月日填卡说明1制卡目的：为了解接触有毒有害物质作业工人接受职业健康检查的情况，为制定职业病防治 计划提供决策依据而制定本报告卡2统计范围：在我国境内一切可能产生职业病危害生产和工作的用人单位。本卡适用于在岗期 间的职业健康检查。3填卡单位及报送日期：本卡由取得职业健康
