腘动脉陷迫综合征

《腘动脉陷迫综合征》由会员分享，可在线阅读，更多相关《腘动脉陷迫综合征（8页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、腘动脉陷迫综合症：此病确切的病因学尚不清楚，但与胚胎发育有着密切的联系。由于腘窝 的异常肌肉、纤维束带等压迫动脉或静脉，从而引起相应的临床表现和病理改变。临床分为五型，为了方便记忆，Clarency将这五型分别制作了图谱，因为制图技术关系, 解剖上不是很标准，但是能够很好的方便理解。I 型：腘动脉绕过腓肠肌内侧头起始部，走向其深面和下方II 型：腓肠肌内测头附着点偏向外侧III 型：腓肠肌内侧头的外侧缘伸出一个肌索IV 型：腘动脉受腘肌或异常索带压迫V 型：上述任何一种类型的腘动、静脉同时受压另外，有人提出VI型：功能性腘动脉陷迫，及没有解剖结构上的异常，却有压迫症状。(Written by

2、Clarency)腘动脉陷迫综合征概述 腘血管陷迫综合征(popliteal vessels entrapment syndrome PVES)是腘 窝的异常肌肉、纤维索带等压迫腘动脉或腘静脉，而引起的相应病理改变和临床表现，有时 也可累及神经，但以腘动脉受累最为常见。腘血管陷迫综合征的特点是患者多为年轻人，于 跑步或剧烈运动后发病，并有进行性加重的间歇性跛行。1病因(一)发病原因 腘血管陷迫综合征的确切病因尚不清楚，但是下肢腘窝部肌 肉和血管之间的解剖变异，与胚胎发育有着十分密切的联系。 1.胚胎学基础下肢动脉系 统起源于2 条胚胎动脉，即轴动脉和髂外动脉，它们均来自脐动脉，后者是主动脉背侧

3、的分 支。在这 2 条胚胎动脉中，最基本、最重要的是轴动脉，在胚胎期30 天即形成。另一条为 髂外动脉，于胚胎期32天出现，在 38天左右发出股动脉。轴动脉沿下肢后方纵行，而股动 脉沿前方走向。胚胎期42 天可发现轴动脉在膝部位于发育中的腘肌深面，在这一期，根据 其与腘肌解剖位置关系，将轴动脉分为 3 段：腘肌近段、腘肌深面段和腘肌远段，并分别命名为坐骨动脉、腘深动脉和骨间动脉。在这一期也形成浅交通支，经收肌管裂孔进入腘窝， 连接股动脉和坐骨动脉。胚胎期48 天，坐骨动脉在近腘肌上缘处发出分支，走行于腘肌浅 面，命名为腘浅动脉，它在远端与骨间动脉连接，后者以后发育成胫后和腓动脉。随时间推 移，

4、腘深动脉闭锁。正常人腘动脉从近端至远端是由浅交通支、坐骨动脉、腘浅动脉和骨间 动脉融合而成。 在股腘血管发生的同时，与之相邻近的腓肠肌也开始发生。最初腓肠肌 内、外侧附着点位于股骨骺，随婴儿从爬行过渡至行走阶段，其附着点沿骺板上升至股骨干 骺端，并且内侧头的附着点高于外侧头。正常成人腓肠肌内侧头位于收肌管裂孔尾侧，腘动 脉走行于其外侧。在发育时期的任何环节发生改变，势必影响腓肠肌内侧头与腘动脉的正常 解剖关系。 2.病因由于腘动脉可位于腘肌深面，所以从胚胎学基础来看，腘深动脉持续 存在可导致腘动脉陷迫综合征。而腓肠肌内侧头过度沿股骨向头侧移行也能引起病变，可发 现腘动脉位于腓肠肌内侧头内侧或穿

5、过内侧头。最常见的是腘动脉向内侧环绕内侧头后进入 腘窝，然后向外侧，走行于内侧头深面，位于内侧头和股骨内侧髁之间。腘窝的其他肌肉、 肌束、纤维束带也可参与这种复杂的改变，有时甚至累及静脉和神经等组织。有文献报道指 出，腘血管陷迫综合征时，静脉受累者占7.6%。另外一种功能性腘动脉陷迫综合征，可能 与腓肠肌、腘肌、跖肌或半膜肌等肥厚所导致的血管受压有关，常好发于运动员。 （二） 发病机制1.病理腘血管陷迫综合征的病理变化是一个进展过程，症状的严重性与腘血管受陷迫的程度密切相关，最终可导致血栓形成，并引起相应的临床症状。病变的开始是由于 腘动脉受肌肉压迫与股骨反复摩擦，引起动脉壁轻度损伤，造成局部

6、早期动脉粥样硬化病变 和血栓形成，局部病变的蔓延可引起管腔狭窄，产生血流动力学变化，而继发性湍流则使狭 窄段远侧的动脉扩张，形成动脉瘤。动脉瘤内血栓形成和病变血管闭塞，均可造成急性缺血 的严重后果。在病变部位可有许多侧支形成。 镜检特征为血管内膜纤维性增厚、内弹力 层断裂、平滑肌细胞破坏、结缔组织增生和血栓形成后机化等。腘动脉陷迫综合征较常见的 病理变化分3期。I期：外膜增厚和纤维化，外膜新生血管形成；II期：随病变进展，外弹 力层断裂，中层平滑肌由胶原替代，并出现新生血管和纤维组织，动脉易形成瘤样病变;III 期：血管变性导致中层完全破坏，由纤维组织替代，内弹力层破坏，由纤维组织替代，动脉

7、易形成血栓。因此，此期由于腘动脉陷迫而导致的腘动脉血栓形成，不适宜经动脉取栓或行 内膜剥脱术，必须考虑应用静脉移植物重建。2.分型Insua综合文献中报道的17例病例和他本人治疗2例的经验，归纳出本征各种解剖变异的情况，首次将本征进行解剖学分类。 （1）2型分类法：根据腘动脉的走向与腓肠肌内侧头的解剖关系，将本征分为2型和2个 亚型。I型：腘动脉始行于腓肠肌内侧头的后方，然后经腓肠肌深面，向外侧至比目鱼肌深 层，再与腘静脉互相伴行。IA型：是I型的亚型，仅是腘动脉受压的程度不同而已。II型：腘动脉走向正常，但有异常肌肉压迫，主要是在腓肠肌内侧头的外侧方有一异常肌头，或者 是腘肌偏向内侧，一部分

8、肌索与腓肠肌内侧头相连接，压迫腘动脉IIA型：是II型的亚型， 即异常肌纤维由股骨外侧髁与腓肠肌的中线部连接，而不是与腓肠肌的内侧头相连。 （2） 5型分类法：该分类基本概括腘血管陷迫综合征的解剖变异，为学者们广为确认。I型：腓肠肌内侧头附着点正常，腘动脉环行向内侧绕过内侧头的起始部向其深面和下方行走。II型：腓肠肌内侧头附着点位于正常附着部位外侧，不是起自内上髁而是来自于股骨内侧髁 的外侧方，腘动脉走向正常，但仍走经其内侧和下方，受到压迫。III型：腓肠肌内侧头的外侧缘延伸出一个肌索或肌头，从内侧髁区至外侧，压迫腘动脉。腘动脉的走行正常，类 似II型。W型：腘动脉受较深部位腘肌或同一部位异常

9、纤维索带的压迫，动脉可以绕过或不经过腓肠肌内侧头内侧。V型：包括上述任何一种类型，腘动脉受压的同时伴有腘静脉 陷迫。 1997年，Levien描述了功能型腘动脉陷迫，即在足跖屈时，腘动脉闭塞但不存 在任何解剖变异，并将其归类于W型。他假设这种病变可能是由于腓肠肌内侧头的外侧肌腹 获得性增生所致。他同时对73例腘动脉陷迫综合征进行总结，其中25例为此型，占34%， 3 名患者表现出腘动脉闭塞症状。其他解剖变异较罕见，如运动员和过度体育锻炼者的腓肠肌、跖肌或半膜肌肥厚导致腘血管受压。也有比目鱼肌和跖肌压迫腘动脉的报道。 根 据1995年Rosset文献综述，腘血管陷迫综合征患者中，19%属I型;2

10、5%为II型;30%是III型;8% 属W型;其余18%构成其他类型。2症状1.间歇性跛行多数病人从间歇性跛行开始，但跛行出现的方式并不完全一致。初 期，多在快步行走或跑跳中，小腿有麻木、无力和痉挛性疼痛，被迫停步后症状消失。但在 缓步行走时没有症状。这可能与腓肠肌收缩时承受的压力有关。与此相反，少数患者在急行 时没有症状，而在慢步行走才有间歇性跛行。这些患者在静止情况下没有缺血表现。一旦动 脉阻塞，就会出现缺血性间歇性跛行和其他缺血性表现。2.肢体缺血据统计约有1/3患者起病比较急，但多数患者的病程可持续数月或数年，或更久。在动脉阻塞后，患肢就出 现畏寒、皮色苍白和肌肉萎缩等典型的缺血表现。

11、患者处于某种特殊姿势时，会发生患肢麻 木或皮肤苍白等现象，而改变姿势后这些症状均可消失。据日本的文献报道，本征的发生与 坐位姿势习惯有关，由于日本人习惯屈膝端坐，膝关节屈曲呈锐角，极易压迫腘动脉。这种 坐位姿势可诱使一些隐匿性或潜在的腘血管陷迫综合征，表现出明显的临床症状。但多数患 者的肢体缺血症状不严重。约有10%的患者有急性和严重的缺血表现，但引起肢端溃疡、坏疽和剧烈静止痛者比较少见。3.双侧畸形病变累及双下肢者约占 30%，但都与血管受累的程度有关。随着诊断技术的不断提高，有些双下肢病变患者虽无明显的临床表现，但约 67%的双侧病变患者都能通过检查而明确诊断。有双侧病变，一侧动脉闭塞，一

12、侧无明显缺 血症状，经动脉造影后发现。如果静脉同时受到挤压，患足和小腿会出现水肿。 4.体检 （1）腘动脉听诊：如动脉受压严重，腘动脉听诊可闻及收缩期杂音。由于解剖异常的因素 可能存在于双下肢，对侧无症状肢体也应同时进行检查。（2）足背动脉扪诊：足背动脉扪诊可发现患侧搏动较弱且不对称。63%的患者足背动脉搏动消失，10%减弱，16%仅可扪 及；11%患者踝中立位时，足背动脉搏动可扪及，而足被动背屈或主动跖屈时，搏动消失。 但需指出，个别正常人也可有足背动脉搏动减弱的现象。如腘动脉狭窄的远侧段扩张形成腘 动脉瘤，局部可出现搏动性肿块。（3）膝关节皮温测量：病人可有膝关节周围皮温升高，这可能与大量

13、的侧支动脉形成和开放有关，膝关节前内侧和膝关节前外侧有时可扪及动 脉搏动。（4）应力试验：有典型临床症状而腘动脉和足背动脉搏动可扪及者，应行应力试验，即足被动背屈或主动跖屈时，腓肠肌紧张压迫动脉使足背动脉搏动减弱。提示，腘 动脉病变可能为受压而非阻塞。1.凡从青少年开始有上述间歇性跛行、慢性和急性缺血性改变者，都应该想到此征的可能。在早期，多数患者在屈膝时末梢动脉搏动明显，伸膝时 搏动减弱或消失。用动脉示波计检查就会出现上述动脉波形变化。用多普勒血管超声仪检查， 伸膝时的音响和动脉波幅也会降低或消失。 2.在伸膝位股动脉穿刺造影片上，会看到腘 动脉走行异常和受压影像。在动脉闭塞以后，也会显示出

14、腘动脉向内偏移，闭塞近、远端动 脉多属正常，且有比较丰富的侧支动脉。3治疗无论腘动脉闭塞与否，所有明确腘血管陷迫综合征的患者都应手术治疗。本征的 手术治疗常取决于症状和病变的程度，手术原则是松解血管压迫、血管重建和恢复正常血流。 1.手术治疗（1）手术入路：多数学者主张采用腘窝后径路切口，能充分显露腘窝的血管和异常肌肉等组织，故最常采用，但其缺点是大隐静脉暴露不良，取材不便。在少数情况 下，如I型患者可采用内侧径路切口，腘动脉下段受累者手术暴露良好、大隐静脉取材方便， 便于行股-腘动脉旁路转流术，其缺点是腘窝组织结构不能充分暴露，可能遗漏压迫腘血管 的肌肉、纤维束带等，以致术后复发，故不适用于

15、II型、III型和W型患者。当动脉闭塞累及 腘动脉分支时，内侧径路切口更为合理。（2）手术方法：采用硬膜外麻醉或全麻，患 者俯卧，下肢轻度屈曲1015。切口为“S”形，即大腿后内侧和小腿后外侧分别为纵行切口，腘横纹上2 指为横行切口。分别向内上和外下翻开皮瓣，暴露深筋膜。纵行切开深 筋膜，避免损伤皮神经，可结扎小隐静脉以利于手术暴露。深部组织中要注意保护胫神经， 它包绕在血管鞘中与血管伴行。如果腘静脉未受压迫，在腘窝部可见其走行于腓肠肌内、外 侧头之间。腘动脉如不在正常解剖部位，可于较高部位如收肌管出口腘窝部，沿腘动脉行径 向下解剖，可发现腘动脉走行异常，位于腓肠肌内侧头的内面，肌肉和股骨后方

16、、膝关节之 间腘动脉受压严重，在腘动脉受压点起始部位切开压迫的肌肉或纤维索带。手术切开必须完 全，注意松解后整个腘动脉必须可以移动，避免术后复发。如腘动脉仅受压迫而未闭塞，动 脉壁尚未出现继发性纤维增生，做腘动脉松解即可。切除腓肠肌内侧头不会影响下肢功能， 如需要，可将切开的内侧头附着于股骨，位于松解后正常位置的腘动脉内侧。对于功能性腘 血管陷迫综合征，经内侧切口腓肠肌内侧头切开术可完全缓解症状。Turnipseed和Pozniak 曾报道1 例特殊腘动脉陷迫综合征，为一训练良好的运动员，腘动脉被过度肥厚的比目鱼肌 和跖肌压迫，手术时，沿胫骨做比目鱼肌松解和跖肌切除。 有些学者对近期腘动脉内血 栓形成者，术中做动脉内溶栓药物治疗。因动脉壁损伤和长期血管陷迫所致动脉壁纤维化和 增厚者，需行动脉旁路转流术或间置术。如果动脉内血栓机化，并同时伴有血栓和血管壁之 间分界不清晰，或者由于血管壁纤维化导致管腔狭窄